Боль в спине

Спина подразделяется на боль в средней части спины (грудная клетка), боль в пояснице (поясничная) или кокцидинию (копчик или крестцовую боль) в зависимости от пораженного сегмента.  Боль в шее (шейный отдел), которая считается независимой, может включать похожие процессы. Поясничная область - наиболее распространенная область боли, поскольку она поддерживает большую часть веса в верхней части тела.  Эпизоды боли в спине могут быть острыми, подострыми или хроническимив зависимости от продолжительности. Боль может быть охарактеризована как тупая стреляющая или пронзительная боль или ощущение жжения. Дискомфорт может излучать в руки и руки, а также ногу или ноги, , и может включать в себя онемение,  или слабость в руках и ногах.

Большинство болей в спине, наблюдаемых в первичном звене, неспецифичны и не могут быть определены.   Распространенные причины болей в спине включают дегенеративные или травматические изменения в дисках и фасетках суставов, которые могут затем вызывать вторичную боль в мышцах и нервах и относящуюся к боли в костях, суставах и конечностях.  Заболевания и воспаление желчного пузыря, поджелудочной железы, аорты и почек также могут вызывать упомянутую боль в спине.  Опухоли позвонков, нервных тканей и прилегающих структур также могут проявляться в виде болей в спине.

Боли в спине встречаются часто, примерно девять из десяти взрослых испытывают ее в какой-то момент в своей жизни, и пять из десяти работающих взрослых страдают от этого каждый год.  Понекоторым оценкам, до 95% американцев будут испытывать боли в спине в какой-то момент своей жизни.  Это самая распространенная причина хронической боли, которая является основной причиной пропущенной работы и инвалидности.  Для большинства людей боль в спине ограничена. В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков и стеноза, покоя, инъекций или хирургического вмешательства, в среднем, через год результаты сходного болевого разрешения сходны. В Соединенных ШтатахОстрая боль в пояснице является пятой по частоте причиной посещений врача и вызывает 40% пропущенных выходных.  Кроме того, это единственная ведущая причина инвалидности во всем мире. 

Классификация 

Боли в спине классифицируются по продолжительности симптомов. 

  1. Острая боль в спине длится <6 недель
  2. Подострая боль в спине длится от 6 до 12 недель.
  3. Хроническая боль в спине длится более 12 недель.

Причины 

Существует много причин болей в спине, включая кровеносные сосуды, внутренние органы, инфекции, механические и аутоиммунные причины.  Приблизительно у 90 процентов людей с болями в спине диагностируется неспецифическая острая боль в спине, при которой нет серьезных серьезных патологий.  Примерно у 10 процентов людей причину можно определить с помощью диагностической визуализации.  Менее 2 процентов связаны с вторичными факторами, с метастатическим раком и серьезными инфекциями, такими как остеомиелит позвоночника и эпидуральные абсцессы, что составляет около 1 процента. 

Общие причины болей в спине

причина

% пациентов с болями в спине

неспецифический

90% 

Компрессионный перелом позвонка

4% 

Метастатический рак

0,7% 

Инфекционное заболевание

0,01% 

Неспецифическая боль в спине 

В 90% случаев в диагностических тестах не обнаружено никаких физиологических причин или отклонений.  Неспецифическая боль в спине может быть связана с растяжением / растяжением спины. Причиной является повреждение периферических мышц или связок. Пациент может или не может вспомнить причину.  Боль может проявляться остро, но в некоторых случаях может сохраняться, что приводит к хронической боли.

Хроническая боль в спине у людей с иным нормальным сканированием может возникнуть в результате центральной сенсибилизации, когда первоначальная травма вызывает более продолжительное состояние повышенной чувствительности к боли. Это стойкое состояние поддерживает боль даже после исцеления первоначальной травмы.  Лечение сенсибилизации может включать низкие дозы антидепрессантов и направленную реабилитацию, такую ​​как физиотерапия. 

Структурные причины болей в спине 

Болезнь позвоночника 

Болезнь спинного мозга возникает, когда разрывается пульпозное ядро, гелеобразный материал во внутреннем ядре позвоночного диска.  Разрыв пульпозного ядра может привести к сдавливанию нервных корешков. Симптомы могут быть односторонними или двусторонними и соотноситься с областью поражения позвоночника. Наиболее распространенной областью для заболевания позвоночника является L4-L5 или L5-S1. Риск заболевания поясничного диска повышен у людей с избыточным весом из-за увеличенной силы сжатия на пульпозном ядре. 

Тяжелая компрессия спинного мозга считается неотложной хирургической операцией и требует декомпрессии для сохранения двигательной и сенсорной функции. Синдром конского хвоста относится к сильному сдавливанию конского хвоста и вначале проявляется болью, за которой следуют двигательная и сенсорная.  Недержание мочевого пузыря наблюдается на более поздних стадиях синдрома конского хвоста.

Дегенеративные заболевания позвоночника 

Спондилез, или дегенеративный артрит позвоночника, возникает, когда межпозвоночный диск подвергается дегенеративным изменениям, что приводит к отказу диска при амортизации позвонков. Существует связь между сужением межпозвонкового диска и болью в поясничном отделе позвоночника.  Пространство между позвонками становится более узким, что приводит к сдавливанию и раздражению нервов. 

Спондилолитез - это переднее смещение одного позвонка по сравнению с соседним позвонком. Это связано с возрастными дегенеративными изменениями, а также с травмами и врожденными аномалиями.

Стеноз позвоночника может возникать в случаях тяжелого спондилеза, спондилоэтоза и связанного с возрастом утолщения связки флавума. Спинальный стеноз включает сужение позвоночного канала и обычно проявляется у пациентов старше 60 лет. Нейрогенная хромота может возникать в случаях тяжелого поясничного стеноза позвоночника и сопровождается симптомами боли в пояснице, ягодицах или ногах, которые усиливаются в положении стоя и облегчаются при сидении.

Компрессионные переломы позвонков возникают у 4 процентов пациентов, обращающихся за первичной помощью с болью в пояснице.  Факторы риска включают возраст, женский пол, остеопороз в анамнезе и хроническое применение глюкокортикоидов. Переломы могут возникать из-за травмы, но во многих случаях могут протекать бессимптомно.

Системные причины болей в спине 

Инфекция 

Общие инфекционные причины болей в спине включают остеомиелит, септический дисцит, параспинальный абсцесс и эпидуральный абсцесс.  Инфекционные причины, которые приводят к болям в спине, включают различные структуры, окружающие позвоночник.

Остеомиелит - это бактериальная инфекция кости. Позвоночный остеомиелит чаще всего вызывается стафилококками.  Факторы риска включают кожную инфекцию, инфекцию мочевыводящих путей, внутривенное использование катетера, внутривенное употребление наркотиков, предшествующий эндокардит и заболевание легких.

Эпидуральный абсцесс позвоночника также обычно вызывается тяжелой инфекцией бактериемией. Факторы риска включают недавнюю эпидуральную анестезию, внутривенное употребление наркотиков или недавнюю инфекцию.

Новообразования 

Распространение рака на кости или спинной мозг может привести к болям в спине. Кость является одним из наиболее распространенных мест метастатического поражения. Пациенты обычно имеют историю злокачественных новообразований. Распространенные типы рака, которые сопровождаются болями в спине, включают множественную миелому, лимфому, лейкоз, опухоли спинного мозга, первичные опухоли позвонков и рак простаты.  Боль в спине присутствует у 29% пациентов с системным раком.  В отличие от других причин болей в спине, которые часто поражают поясничный отдел позвоночника, чаще всего поражается грудной отдел позвоночника.  Боль может быть связана с системными симптомами, такими как потеря веса, озноб, лихорадка, тошнота и рвота.  В отличие от других причин болей в спине, боли в спине, связанные с новообразованиями, являются постоянными, тупыми, плохо локализованными и хуже всего с отдыхом. Метастазирование в кость также увеличивает риск сдавления спинного мозга или переломов позвонков, что требует неотложного хирургического лечения.

Аутоиммунная 

Воспалительные артриты, такие как анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, ревматоидный артрит и системная красная волчанка, могут вызывать различные уровни разрушения суставов. Среди воспалительных артритов анкилозирующий спондилит наиболее тесно связан с болями в спине из-за воспалительного разрушения костных компонентов позвоночника. Анкилозирующий спондилит часто встречается у молодых мужчин и характеризуется рядом возможных симптомов, таких как увеит, псориаз и воспалительное заболевание кишечника.

Направленная боль 

Боль в спине также может быть вызвана упомянутой болью из другого источника. Указанная боль возникает, когда боль ощущается в месте, отличном от источника боли. Заболевания, которые могут сопровождаться болями в спине, включают панкреатит, камни в почках, тяжелые инфекции мочевыводящих путей и аневризмы брюшной аорты. 

Факторы риска 

Тяжелая атлетика, ожирение, малоподвижный образ жизни и отсутствие физических упражнений могут увеличить риск болей в спине.  Люди, которые курят, чаще испытывают боль в спине, чем другие.  Плохая осанка и увеличение веса во время беременности также являются факторами риска болей в спине. В общем, усталость может усугубить боль. 

Несколько исследований показывают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на рабочем месте и дисфункциональные семейные отношения, могут более тесно коррелировать с болью в спине, чем структурные аномалии, выявленные в рентгеновских лучах и других изображениях, полученных с помощью медицинской визуализации.    

Диагноз 

Первоначальная оценка боли в спине состоит из анамнеза и физического обследования.  Важные характеристики боли в спине включают местоположение, продолжительность, тяжесть, историю предшествующей боли в спине и возможную травму. Другими важными компонентами истории болезни пациента являются возраст, физическая травма, предшествующий анамнез рака, лихорадка, потеря веса, недержание мочи, прогрессирующая слабость или расширение сенсорных изменений, которые могут вызывать красные флажки, указывающие на неотложное медицинское состояние. 

Физикальное обследование спины должно оценить осанку и уродства. Боль, возникающая при пальпации определенных структур, может помочь локализовать пораженный участок. Неврологический осмотр необходим для оценки изменений в походке, ощущении и двигательной функции.

Определение наличия корешковых симптомов, таких как боль, онемение или слабость, которые распространяются вниз по конечностям, важно для дифференциации центральных и периферических причин болей в спине. Тест на прямую ногу - это маневр, используемый для определения наличия пояснично-крестцовой радикулопатии. Радикулопатия возникает при раздражении нервного корешка, вызывая неврологические симптомы, такие как онемение и покалывание. Нерадикулярная боль в спине чаще всего вызвана повреждением мышц или связок позвоночника, дегенеративным заболеванием позвоночника или грыжей межпозвонкового диска.  Грыжа диска и стеноз фораминала являются наиболее частыми причинами радикулопатии. 

Визуализация позвоночника и лабораторные анализы не рекомендуется во время острой фазы.  Это предполагает, что нет никаких оснований ожидать, что у человека есть основная проблема.   В большинстве случаев боль проходит через несколько недель.  Как правило, люди, которые ищут диагноз с помощью визуализации, вряд ли будут иметь лучший результат, чем те, кто ждет, пока условие решится. 

Imaging 

Магнитно-резонансная томография является предпочтительным методом оценки боли в спине и визуализации кости, мягких тканей, нервов и связок. Рентгенография является менее дорогостоящим первоначальным вариантом, предлагаемым пациентам с низким клиническим подозрением на инфекцию или злокачественную опухоль, и в сочетании с лабораторными исследованиями для интерпретации.

Визуализация не нужна большинству людей с болями в спине. В случаях острой боли в спине МРТ рекомендуется для лиц с основными факторами риска / клиническим подозрением на рак, инфекцию позвоночника или тяжелый прогрессирующий неврологический дефицит.  Для пациентов с подострой или хронической болью в спине рекомендуется МРТ, если имеются незначительные факторы риска развития рака, факторы риска развития анкилозирующего спондилита, факторы риска компрессионного перелома позвоночника, значительная травма или симптоматический стеноз позвоночника. 

Ранние исследования визуализации во время острой фазы не улучшают уход или прогноз у пациентов.  Результаты визуализации не связаны с серьезностью или результатом. 

Лабораторные исследования 

Лабораторные исследования используются, если есть подозрения на аутоиммунные причины, инфекцию или злокачественную опухоль.   Лабораторные исследования могут включать количество лейкоцитов (WBC), скорость оседания эритроцитов(ESR) и C-реактивный белок (CRP). 

  • Повышенная СОЭ может указывать на инфекцию, злокачественную опухоль, хроническое заболевание, воспаление, травму или ишемию ткани. 
  • Повышенные уровни СРБ связаны с инфекцией. 

Красные флаги 

Визуализация обычно не требуется при первоначальной диагностике или лечении болей в спине. Однако при наличии определенных симптомов «красного флага» могут быть рекомендованы простые рентгенограммы( КТ), КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти красные флаги включают в себя:  

  • История рака
  • Необъяснимая потеря веса
  • иммунодепрессия
  • Инфекция мочевых путей
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Длительное использование кортикостероидов
  • Боль в спине не уменьшилась при консервативном лечении
  • История значительной травмы
  • Незначительное падение или подъем тяжести у потенциально остеопороза или пожилого человека
  • Острое начало задержки мочи, недержание мочи из-за переполнения, потеря тонуса анального сфинктера или недержание кала
  • Седельная анестезия
  • Глобальная или прогрессирующая моторная слабость в нижних конечностях

Профилактика 

Имеются данные среднего качества, свидетельствующие о том, что сочетание образования и физических упражнений может снизить риск развития у пациента приступа боли в пояснице.  Меньшее количество доказательств указывает на то, что упражнения в одиночку могут служить сдерживающим фактором риска возникновения этого заболевания. 

Лечение неспецифических болей в спине 

Пациентам с неосложненными болями в спине следует рекомендовать оставаться активными и возвращаться к нормальной деятельности.

Цели управления при лечении боли в спине состоят в том, чтобы как можно быстрее добиться максимального уменьшения интенсивности боли, восстановить способность индивидуума функционировать в повседневной деятельности, помочь пациенту справиться с остаточной болью, оценить побочные эффекты терапии и облегчить прохождение пациентом через юридические и социально-экономические препятствия для выздоровления. Для многих цель состоит в том, чтобы поддерживать боль на приемлемом уровне, чтобы прогрессировать в реабилитации, которая затем может привести к долговременному облегчению боли. Кроме того, для некоторых людей цель состоит в том, чтобы использовать нехирургические методы лечения, чтобы справиться с болью и избежать серьезной операции, в то время как для других операция может быть самым быстрым способом чувствовать себя лучше. 

Не все методы лечения подходят для всех состояний или для всех людей с одинаковым состоянием, и многие считают, что им нужно попробовать несколько вариантов лечения, чтобы определить, что лучше всего подходит для них. Нынешняя стадия состояния ( острое или хроническое) также является определяющим фактором при выборе лечения. Только меньшинство людей с болями в спине (большинство оценок 1% - 10%) нуждаются в операции. цитата нужна ]

Немедицинский 

Боль в спине обычно сначала лечится нефармакологической терапией, так как она обычно проходит без применения лекарств. Может быть рекомендовано поверхностное тепло и массаж, иглоукалывание и манипуляция на позвоночнике. 

  • Тепловая терапия полезна при спазмах или других состояниях. В обзоре сделан вывод, что тепловая терапия может уменьшить симптомы острой и подострой боли в пояснице. 
  • Регулярные упражнения и упражнения на легкие растяжки поощряются при неосложненных болях в спине и связаны с лучшими отдаленными результатами.   Также может быть рекомендована физическая терапия для укрепления мышц живота и вокруг позвоночника.    Эти упражнения связаны с большей удовлетворенностью пациентов, хотя не было показано, что они обеспечивают функциональное улучшение.  Однако одно исследование показало, что физические упражнения эффективны при хронической боли в спине, но не при острой боли. цитата необходима ] Если используется, они должны выполняться под наблюдением лицензированного медицинского работника. 
  • Терапия массажа может дать кратковременное облегчение боли, но не улучшение функции, для тех с острой болью в пояснице.  Это также может дать кратковременное облегчение боли и улучшение функциональности для тех, кто страдает длительной (хронической) и подострой болью в нижних отделах, но эта польза, по-видимому, не сохраняется после 6 месяцев лечения.  Кажется, что нет никаких серьезных побочных эффектов, связанных с массажем. 
  • Акупунктура может облегчить боль в спине. Тем не менее, необходимо провести дальнейшие исследования с более убедительными доказательствами. 
  • Спинальная манипуляция является широко используемым методом лечения болей в спине.  Непосредственные выгоды могут быть значительными, но долгосрочные выгоды могут быть переменными. 
  • «Задняя школа» - это вмешательство, которое состоит из обучения и физических упражнений.   Нет убедительных доказательств в пользу использования Back School для лечения острой, подострой или хронической неспецифической боли в спине.  

Лекарство 

Если немедикаментозные меры не эффективны, можно попробовать лекарства.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно пробуют в первую очередь.  Было показано, что НПВП более эффективны, чем плацебо, и обычно более эффективны, чем парацетамол (ацетаминофен). 
  • Долгосрочное использование опиоидов не было проверено, чтобы определить, является ли он эффективным или безопасным для лечения хронической боли в пояснице.   Для сильных болей в спине, которые не снимаются НПВП или ацетаминофеном, могут использоваться опиоиды. цитата необходима ] Опиоиды не могут быть лучше, чем НПВП или антидепрессанты для хронической боли в спине в отношении облегчения боли и усиления функции. 
  • Также могут использоваться релаксанты скелетных мышц.  Было показано, что их кратковременное применение эффективно для снятия острой боли в спине.  Тем не менее, доказательства этого эффекта были оспорены, и эти лекарства имеют отрицательные побочные эффекты. 
  • У людей с болями в нервных корешках и острой радикулопатией имеются доказательства того, что однократная доза стероидов, таких как дексаметазон, может облегчить боль. 
  • Эпидуральная инъекция кортикостероидов (ESI) - это процедура, при которой стероидные препараты вводятся в эпидуральное пространство. Стероидные препараты уменьшают воспаление и, таким образом, уменьшают боль и улучшают функцию.  ESI долгое время использовался как для диагностики, так и для лечения болей в спине, хотя недавние исследования показали недостаточную эффективность в лечении болей в пояснице. 

Показания к операции 

Хирургия боли в спине обычно используется в качестве крайней меры, когда очевиден серьезный неврологический дефицит.  Систематический обзор исследований по хирургии спины, проведенный в 2009 году, показал, что при определенных диагнозах хирургическое вмешательство умеренно лучше, чем при других распространенных методах лечения, но преимущества хирургического вмешательства часто уменьшаются в долгосрочной перспективе. 

Хирургия может иногда подходить для людей с тяжелой миелопатией или синдромом конского хвоста.  Причины неврологического дефицита могут включать грыжу спинного диска, стеноз позвоночника, дегенеративное заболевание диска, опухоль, инфекцию и гематомы позвоночника, которые могут поражать нервные корешки вокруг спинного мозга.  Существует несколько вариантов хирургического лечения боли в спине, которые варьируются в зависимости от причины боли.

Когда грыжа межпозвоночного диска сжимает нервные корешки, может быть выполнена геми- или частичная ламинэктомия или дискэктомия, при которых материал, сжимающий нерв, удаляется.  Многоуровневая ламинэктомия может быть сделана для расширения позвоночного канала в случае стеноза позвоночника. Фораминотомия или foraminectomy также может быть необходима, если позвонки вызывают значительное сжатие нерва корня.  Дискэктомия выполняется, когда межпозвоночный диск имеет грыжу или разрыв. Он включает в себя удаление выступающего диска, либо его части, либо всего, что оказывает давление на нервный корешок.  Полная замена дискатакже может быть выполнено, при котором источник боли (поврежденный диск) удаляется и заменяется, сохраняя при этом подвижность позвоночника.  Когда весь диск удален (как при дискэктомии), или когда позвонки нестабильны, может быть выполнена операция по сращению позвоночника. Спондилодез - это процедура, при которой костные трансплантаты и металлическая фурнитура используются для скрепления двух или более позвонков, предотвращая тем самым сдавливание костей позвоночного столба на спинном мозге или нервных корешках. 

Если источником болей в спине является инфекция, такая как спинальный эпидуральный абсцесс, операция может быть показана, если исследование антибиотиков неэффективно.  Хирургическая эвакуация спинальной гематомы также может быть предпринята, если продукты крови не могут разрушаться сами по себе. 

Беременность 

Около 50% женщин испытывают боли в пояснице во время беременности.  Некоторые исследования показали, что женщины, которые испытывали боль в спине до беременности, имеют более высокий риск возникновения боли в спине во время беременности.  Это может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать значительную боль и инвалидность почти у трети беременных женщин.   Боль в спине обычно начинается примерно через 18 недель беременности и достигает пика между 24 и 36 неделями беременности.  Приблизительно 16% женщин, которые испытывали боль в спине во время беременности, сообщали о продолжении болей в спине спустя годы после беременности, указывая на то, что женщины со значительной болью в спине подвергаются большему риску болей в спине после беременности.  

Биомеханические факторы беременности, которые, как было показано, связаны с болями в спине, включают повышенную кривизну нижней части спины или поясничный лордоз, чтобы поддержать дополнительный вес на животе.  Кроме того, во время беременности выделяется гормон, называемый релаксином, который размягчает структурные ткани таза и нижней части спины, чтобы подготовиться к вагинальной доставке. Это смягчение и увеличение гибкости связок и суставов в нижней части спины может привести к боли.  Боль в спине во время беременности часто сопровождается корешковыми симптомами, предположительно вызванными прессованием плода на крестцовое сплетение и поясничное сплетение в малом тазу.  

Типичные факторы, усиливающие боль в спине во время беременности, включают в себя положение стоя, сидя, сгибание вперед, подъем и ходьбу. Боль в спине во время беременности также может характеризоваться болью в области бедра и ягодиц, болью в ночное время, достаточно сильной, чтобы разбудить пациента, боль, которая усиливается в ночное время, или боль, которая усиливается в дневное время. 

Местное тепло, ацетаминофен (парацетамол) и массаж можно использовать для облегчения боли. Также рекомендуется избегать стояния в течение длительных периодов времени. 

Экономика 

Хотя боль в спине, как правило, не приводит к постоянной нетрудоспособности, она является значительным фактором посещения врачей и пропущенных рабочих дней в Соединенных Штатах, и является основной причиной инвалидности во всем мире.   Американская академия хирургов-ортопедов сообщает, что около 12 миллионов посещений кабинетов врачей каждый год связаны с болями в спине.  Пропущенная работа и инвалидность, связанные с болью в пояснице, обходятся США в более чем 50 миллиардов долларов в год.  В Соединенном Королевстве в 1998 году примерно 1,6 миллиарда фунтов стерлингов в год тратилось на расходы, связанные с инвалидностью от болей в спине

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector