Гипертоническая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь сердца относится к совокупности изменений в левом желудочке, левом предсердии и коронарных артериях в результате хронического повышения кровяного давления. Гипертония увеличивает нагрузку на сердце, вызывая структурные и функциональные изменения в миокарде. Эти изменения включают гипертрофию левого желудочка, которая может прогрессировать до сердечной недостаточности. 

Гипертоническая болезнь сердца подразделяется на наличие или отсутствие сердечной недостаточности, поскольку лечение сердечной недостаточности требует более интенсивной целенаправленной терапии. Гипертоническая болезнь может привести к диастолической сердечной недостаточности, систолической недостаточности или к комбинации этих двух факторов. Такие пациенты подвержены более высокому риску развития острых осложнений, таких как декомпенсированная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром или внезапная смерть. Гипертония нарушает работу эндотелиальной системы, что увеличивает риск заболевания коронарной артерии и заболевания периферических артерий и, таким образом, представляет собой значительный фактор риска развития атеросклеротической болезни. Однако болезнь в конечном итоге включает в себя все прямые и косвенные последствия хронического высокого кровяного давления, которые включают систолическую или диастолическую сердечную недостаточность,

Возникновение

Гипертоническая болезнь сердца возникает в результате хронического высокого кровяного давления. В действующих в 2017 году рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской кардиологической ассоциации гипертензия определяется как артериальное давление как систолическое артериальное давление выше 120 мм рт. Ст. Или диастолическое давление более 80 мм рт. Риск сердечно-сосудистой смертности удваивается на каждые 20 мм рт.ст. систолического и 10 мм рт.ст. повышения диастолического давления по сравнению с базовым артериальным давлением 115/75. 

Подавляющее большинство (от 90 до 95%) пациентов с гипертонической болезнью будут классифицироваться как имеющие первичную или существенную гипертонию. Этиология первичной гипертонии плохо изучена. Однако, вероятно, это сложное взаимодействие между генетическими факторами и факторами окружающей среды. Несколько факторов риска, таких как увеличение возраста, семейный анамнез, ожирение, диеты с высоким содержанием натрия (более 3 г / день), отсутствие физической активности, чрезмерное потребление алкоголя, имеют сильные и независимые корреляции с развитием гипертонии. Установлено, что гипертония предшествует развитию сердечной недостаточности в среднем на 14,1 года. 

Эпидемиология

Гипертония - одна из наиболее распространенных патологий в развитых странах, поражающая приблизительно каждого третьего в США. Из этих пациентов, у которых диагностирована гипертония, только 54% ​​имеют адекватный контроль артериального давления. Глобальная распространенность гипертонии составляет 26,4%, что составляет 1,1 миллиарда человек, но только каждый пятый человек адекватно контролировал артериальное давление. Одно исследование показало, что длительная гипертония в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности со средним временем 14,1 года.

Мета-анализы продемонстрировали логарифмическую связь между повышенным кровяным давлением и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, которые значительно возрастают с возрастом.

  • У пациентов в возрасте 45-54 лет - 36,1% мужчин, 33,2% женщин
  • У пациентов в возрасте 55-64 лет - 57,6% мужчин и 55,5% женщин
  • У пациентов в возрасте 65-74 лет - 63,6% мужчин и 65,8% женщин
  • У пациентов в возрасте 75 лет и старше 73,4% мужчин и 81,2% женщин

Гипертония немного чаще встречается у женщин и несет в себе повышенный риск сердечной недостаточности (в 3 раза) по сравнению с мужчинами (в 2 раза). Женщины чаще имеют неконтролируемое артериальное давление, и недавние исследования показали, что определенные классы антигипертензивных препаратов могут быть менее эффективными у женщин.

Некоторые этнические группы имеют повышенную предрасположенность к гипертонии. Распространенность гипертонии среди афроамериканского населения является одной из самых высоких среди этнических групп в мире: 45,0% для мужчин и 46,3% для женщин. Этот показатель составляет 34,5% для европейских мужчин, 32,3% для женщин и 28,9% среди латиноамериканских мужчин, 30,7% среди женщин.  В дополнение к самой высокой частоте гипертонии, у чернокожих американцев есть более высокий риск развития сердечной недостаточности, более высокое среднее кровяное давление, которое развивается в более раннем возрасте и менее поддается лечению. Все эти факторы способствуют увеличению смертности и бремени болезней.

Диагностика

Анамнез и физическое обследование являются жизненно важным компонентом лечения гипертонической болезни сердца, потому что у большинства пациентов симптомы не проявляются до тех пор, пока не возникают осложнения. Пациенты с гипертрофией левого желудочка протекают бессимптомно; однако гипертрофия левого желудочка может привести к ангинальной / ишемической боли в груди из-за увеличенной потребности в кислороде, необходимой для гипертрофированных миокардиоцитов. Пациенты могут испытывать сильную боль в груди из-за стенокардии или ишемической болезни сердца. Некоторые пациенты могут первоначально иметь одышку в условиях острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Пациенты с гипертонической болезнью подвержены риску развития фибрилляции предсердий. У пациентов могут развиться аномалии проводимости, которые могут сопровождаться учащенным сердцебиением, инсультом, головокружением, обмороком или даже внезапной сердечной смертью.

В анамнезе следует сосредоточиться на тяжести, продолжительности гипертонии и текущем лечении. Гипертония является одним из преобладающих факторов риска развития нескольких сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, аневризма аорты и хронические заболевания почек. 

Пациенты должны проходить оценку на наличие других основных модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гиперлипидемия, диабет, употребление алкоголя, курение, употребление наркотиков и другие сопутствующие заболевания, такие как хроническое заболевание почек или заболевание легких. Диабет очень распространен в этой популяции пациентов и является сердечно-сосудистым эквивалентом для развития сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек. Гемоглобин A1C может быть использован для определения гликемического контроля. Апноэ во сне, Некоторые лекарства, табак, ожирение и употребление алкоголя усугубляют гипертонию и, если их не контролировать, могут привести к устойчивой к лечению гипертонии. Всегда следует проводить тщательный семейный анамнез, оценивая преждевременную сердечно-сосудистую смерть, внезапную сердечную смерть, клапанные заболевания, нарушения обмена веществ, инсульт или сердечную недостаточность.

Обследование чаще всего проводится регулярно, за исключением случаев прогрессирующих сердечно-сосудистых заболеваний. Аускультация сердца может выявить S3 или S4. Аномальный звук S4 обозначает жесткие гипертрофированные желудочки и очень специфичен для гипертонической болезни сердца. Аномальный S3 указывает на тонкую эксцентрическую гипертрофию, связанную с систолической сердечной недостаточностью. Пациенты с риском атеросклеротического заболевания могут иметь сонные ушибы или уменьшать периферические импульсы. Двустороннее измерение артериального давления должно проводиться особенно у пациентов с острым симптоматическим заболеванием для оценки расслоения аорты. Показания артериального давления должны оцениваться при каждом посещении, и рекомендуется амбулаторный мониторинг артериального давления на дому.

Офтальмологическое обследование часто недостаточно используется в клинической практике, но может дать представление о степени и продолжительности гипертонии. Офтальмологическое обследование должно оценивать наличие сужения или надреза АВ, пятен ваты, экссудата и кровоизлияний, папилломы. Гипертоническая ретинопатия часто классифицируется с использованием классификации Кейта-Вагенера-Баркера.

  • Степень 1 - Легкая непролиферативная ретинопатия: легкое сужение или извилистость артериол сетчатки, что указывает на легкую, бессимптомную гипертензию
  • Степень 2 - Умеренная непролиферативная ретинопатия: определенное сужение или сужение при наличии AV-надреза или склероза, что часто указывает на более выраженную, но вероятную бессимптомную хроническую гипертензию
  • Степень 3 - тяжелая непролиферативная ретинопатия: проявляется кровоизлияние и экссудативные пятна ваты - артериальное давление часто значительно повышенное и симптоматическое, но повреждение конечных органов минимально и обычно обратимо
  • Степень 4 - тяжелая пролиферативная ретинопатия: дополнительно демонстрируется папиллома и отек сетчатки - артериальное давление постоянно повышается, и у пациентов появляются такие симптомы, как головная боль, нарушения зрения, недомогание или одышка; Эти пациенты нуждаются в срочной оценке и последующем наблюдении, поскольку у них значительная сердечно-сосудистая смертность
    • Ретинопатия 3 и 4 классов требует немедленного направления к офтальмологу для оценки и лечения заболеваний сетчатки

Оценка

Обследование на предмет гипертонической болезни сердца должно быть сосредоточено на оценке возможного повреждения конечных органов, оценке других сердечно-сосудистых факторов риска и оценке возможных вторичных причин гипертонии, если это предусмотрено клиническими особенностями или физическим обследованием. Пациентам следует пройти обследование на наличие почечной недостаточности с исходным креатинином, диабетом и гликемическим контролем, гиперлипидемией, заболеванием легких и другими сопутствующими заболеваниями. Пациенты с ожирением мужского пола имеют высокий риск развития апноэ во сне и должны проходить скрининг с использованием STOP-BANG и направляться для оценки апноэ во сне, если это оправдано. Все пациенты должны быть оценены с 10-летним калькулятором сердечно-сосудистого риска, чтобы вычислить их сердечно-сосудистый риск и определить необходимый уровень вмешательства.

  • ЭКГ является рекомендацией для первоначальной оценки гипертонической болезни сердца - она ​​может демонстрировать желудочковую гипертрофию, отклонение левой оси или нарушения проводимости
    • ЭКГ обладают высокой специфичностью (от 75 до 95%), но низкой чувствительностью (от 25 до 61%) для выявления сердечно-сосудистых заболеваний
  • Базовая метаболическая панель - натрий, калий, кальций, азот мочевины крови, креатинин
  • Липидная панель
  • CBC
  • Общий анализ мочи с учетом проверки соотношения белка и белка в моче
  • ТТГ особенно в условиях мерцательной аритмии

Эхокардиограмма не рекомендуется для рутинной оценки гипертонии, так как наличие ГЛЖ не меняет управление. Эхокардиограмма должна быть рассмотрена у пациентов с симптомами сердечной недостаточности, оценки молодых пациентов в возрасте до 18 лет или пациентов с хронической неконтролируемой гипертензией. 

Лечение

Американская кардиологическая ассоциация / Американская кардиологическая ассоциация пересмотрели предыдущие рекомендации JNC8 и выпустили обновленные рекомендации 2017 года, классифицируя артериальное давление по одной из четырех категорий: нормальная, повышенная, гипертензия 1-й стадии или гипертензия 2-й стадии.

  • Нормальное кровяное давление определяется как кровяное давление как систолическое кровяное давление до 120 мм рт. Ст. И диастолическое давление менее 80 мм рт.
  • Повышенное кровяное давление возникает, когда систолическое давление колеблется в пределах 120-129 мм рт. Ст., А диастолическое давление - менее 80 мм рт.
  • Стадия 1 гипертонии определяется как систолическое давление в диапазоне 130-139 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление в диапазоне 80-89 мм рт.
  • Стадия 2 Гипертония имеет систолическое артериальное давление более 140 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление 90 мм рт. Ст. Или выше

Лечение гипертонии предполагает использование антигипертензивных препаратов:

  • Тиазидные диуретики, особенно хлорталидон, являются первой линией для гипертонии - диуретики необходимы для пациентов с резистентной гипертонической болезнью
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина - это первая линия для гипертонии, особенно у пациентов с диабетом или хроническим заболеванием почек
  • Блокаторы кальциевых каналов - первая линия для гипертонии
  • Бета-блокаторы в настоящее время не рекомендуются для применения при изолированной гипертонии - они являются первой линией для применения при сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий
  • Вазодилататоры, такие как гидралазин, не являются препаратами первого ряда и должны добавляться только в том случае, если требуется третье или четвертое лекарственное средство для лечения трудно контролируемой гипертонии или когда существуют противопоказания для лекарств первого ряда

Обычно два или более гипотензивных средства для адекватного контроля, особенно у пациентов с 2-й стадией гипертонии. Пациентов с гипертонией 2-й стадии следует начинать с двух гипотензивных средств, а затем повторно оценивать в течение тридцати дней для ответа на терапию. Не следует использовать два лекарства одного и того же класса, например, Ace и ARB. Согласно руководству JNC 8.

Лечение сердечной недостаточности должно осуществляться в соответствии с целенаправленной медикаментозной терапией.

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить диагноз гипертонической болезни сердца, сначала необходимо исключить другие причины сердечной недостаточности. Ишемическая кардиомиопатия является наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности, на которую приходится более половины всех случаев сердечной недостаточности. Таким образом, все пациенты с новой сердечной недостаточностью должны иметь оценку коронарной перфузии до постановки диагноза HHD.

  • Ишемическая кардиомиопатия или ишемическая болезнь сердца
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Кардиомиопатия из-за других этиологий, таких как наркотики или инфекция
  • Клапанные расстройства, такие как аортальный стеноз
  • Апноэ сна

Прогноз

Гипертоническая болезнь сердца является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое несет в себе значительно повышенный риск сердечно-сосудистой смерти. Гипертония является одним из преобладающих факторов риска развития нескольких сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, аневризма аорты и хронические заболевания почек. Общий прогноз гипертонической болезни сердца варьируется, но зависит от множества факторов, таких как специфические проявления заболевания, наличие сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания или факторов риска и других сопутствующих состояний. Имеются калькуляторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, и пациенты должны быть отнесены либо к высокому, либо к низкому риску сердечно-сосудистых событий. Специфические проявления HHD, такие как сердечная недостаточность или мерцательная аритмия, несут существенно повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Пациенты с диастолической сердечной недостаточностью придают сходный риск и заболеваемость пациентам с сердечной недостаточностью с низким выбросом при 6-месячной смертности, которая достигает 16%.

Осложнения

Гипертоническая болезнь сердца представляет собой синдром осложнения, связанного с сердечно-сосудистыми осложнениями, связанными с хронической гипертонией. Гипертония считается наиболее распространенным модифицируемым фактором риска преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и требует постоянного наблюдения для выявления осложнений и замедления их развития. Длительная гипертензия способствует гипертрофии левого желудочка, что в конечном итоге приведет к сердечной недостаточности (как систолической, так и диастолической). Эксцентрическая гипертрофия приводит к увеличению потребности кислорода в миокарде, что может привести к стенокардии или ишемическим симптомам. Гипертрофия мышц может нарушать проводящие пути, предрасполагающие к фибрилляции предсердий, которые приводят к ишемическому инсульту.

Острые изменения артериального давления могут предрасполагать пациентов к внутримозговым кровоизлияниям или ретинопатии. Длительная гипертензия является преобладающим фактором риска развития сердечных заболеваний, включая атеросклеротическую болезнь, сердечную недостаточность, клапанную фибрилляцию, а также цереброваскулярное заболевание, хроническое заболевание почек, заболевание сетчатки и метаболические заболевания. Почти половина инсультов и ишемической болезни сердца связаны с длительной гипертонией.

Осведомленность пациентов

Гипертония - это хроническое прогрессирующее заболевание, которое развивается на протяжении многих лет, и пациентам необходимо просвещать о рисках неконтролируемого артериального давления. Автоматические манжеты для измерения кровяного давления широко доступны и недороги, и их следует назначать каждому пациенту для домашнего мониторинга их артериального давления. Пациенты должны вести ежедневные журналы своего кровяного давления; это особенно важно для лиц с более высоким риском прогрессирования заболевания, таких как резистентная к лечению гипертензия, или лиц с множественными сопутствующими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что рутинное измерение артериального давления улучшает соблюдение требований и позволяет более активно вовлекать пациентов в лечение их заболеваний. 

Опять же, гипертония считается наиболее распространенным модифицируемым фактором риска преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний и часто сосуществует с другими основными факторами риска. Правильное управление требует выявления этих факторов риска и их модификации для замедления развития осложнений. Оценка выбора образа жизни пациента с особым вниманием к основным модифицируемым факторам риска должна проводиться с рекомендацией прекращения употребления табака и снижения потребления алкоголя, увеличения физической активности (три раза в неделю) и диеты с низким содержанием натрия (до 2 г / день). все улучшают контроль артериального давления. Модификация определенных вариантов образа жизни, таких как прекращение курения или потеря веса, обеспечивает значительно большую пользу для сердечно-сосудистой системы, чем только фармакологическое лечение.

Выводы

Гипертоническая болезнь сердца является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое развивается на протяжении многих лет. Кампании общественной безопасности информировали население о рисках гипертонии и развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, бессимптомный характер заболевания приводит к тому, что многие люди не знают, что у них повышенное кровяное давление, поскольку такие медицинские работники, включая практикующих медсестер, должны поощрять амбулаторный мониторинг артериального давления. Пациентам следует рекомендовать внести необходимые изменения в образ жизни, чтобы уменьшить риск и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний. Внедрение множества модификаций образа жизни, таких как потеря веса, низкое потребление соли и отказ от курения, может обеспечить значительное улучшение контроля артериального давления, аналогичное началу дополнительной фармакотерапии. 

При начале фармакотерапии тиазидный диуретик должен быть одним из первых начатых препаратов. Пациенты с существенно повышенным артериальным давлением могут не достичь надлежащего контроля артериального давления без использования диуретика. Диуретики, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы ренин-ангиотензина проявляют синергетический эффект, позволяющий лучше контролировать артериальное давление. Дозы гипотензивных средств оказывают нелинейное влияние на артериальное давление. Гипертонический препарат проявляет 75% своего максимального эффекта при только 50% максимальной дозы. Таким образом, у пациентов, у которых артериальное давление остается значительно повышенным после гипертонической болезни, будет больше пользы от добавления другого класса лекарств, а не увеличения дозы. Многие гипертоники обеспечивают дополнительные преимущества, которые выходят за рамки их гипотензивного действия. Широко известно, что лозартан замедляет реноваскулярные заболевания у пациентов с диабетом. Однако прием пищи в ночное время может снизить риск развития сахарного диабета 2 типа. Хронотерапия или назначение гипертоников, различающихся в течение ночи, показали уменьшение сердечно-сосудистых осложнений. 

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector