Колоректальный рак

Рак ободочной и прямой кишки относится ко всем злокачественным опухолям кишечника. Колоректальный рак, то есть рак толстой кишки ,составляют более 95% злокачественных опухолей кишечника.

Рак ободочной и прямой кишки является вторым по распространенности раком среди мужчин и женщин в мире, причем более шести процентов всех европейцев заболевают в течение жизни. Во-первых, колоректальные карциномы очень редко вызывают симптомы; они почти всегда происходят из изначально доброкачественной ткани. Шансы на выздоровление с помощью хирургии и химиотерапии с 5 летней выживаемость в среднем от 40 до 60% в решающей степени зависит от стадии заболевания, при котором обнаружен рак толстой кишки. С 2002 года медицинские страховые компании в Германии покрывают расходы на колоноскопию («скрининговую колоноскопию») для всех застрахованных лиц в возрасте от 55 лет с интервалом не менее десяти лет, чтобы предотвратить колоректальный рак путем удаления любых полипов. Период ожидания в десять лет относится только к пациентам с незаметными результатами и без жалоб.

Типы опухолей и распространение

85-90% злокачественных опухолей толстой кишки представляют собой аденокарциномы толстой кишки, которые выводятся из желез слизистой оболочки кишечника. Часто, когда опухоль обнаружена, уже есть центральная язва (язва) и тканевый спуск (некроз). Гистологически, в дополнение к аденокарциномам, встречаются муцинозные аденокарциномы (от 5 до 10%) и перстни (1%).

Другие злокачественные заболевания кишечника, такие как карциноиды, особенно в червеобразном отростке и тонком кишечнике, лейомиосаркомы и желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST), которые происходят из гладких мышц или соединительной ткани слизистой оболочки кишечника, встречаются редко и вместе составляют менее 2% всех случаев колоректального рака, следовательно, в дальнейшем, только аденокарцинома слепой кишки, хвостатая (толстая кишка)или прямой кишки (прямая кишка) , которая упоминается в медицинском мире как колоректальная карцинома.

Отдельные отделы кишечника поражаются неравномерно, 60% опухолей расположены в левой части толстой кишки (за пределами изгиба левой кишки) и 25% в слепой кишке и в остальной части правой толстой кишки. Около 55% злокачественных опухолей толстой кишки слева находятся в сигмовидной кишке и прямой кишке .

Вхождение

В промышленно развитых странах число случаев рака толстой кишки значительно возросло за последние 30 лет. При ежегодной заболеваемости (заболеваемости) от менее 20 до более 40 на 100 000 жителей [1] рак толстой кишки является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в Центральной Европе. Во всем мире заболеваемость оценивается в один миллион новых случаев в год. Мужчины немного более подвержены заболеванию, чем женщины, особенно рак прямой кишки (соотношение полов 60:40).

В Германии колоректальный рак является второй наиболее распространенной формой рака, как в новых случаях, так и при смерти от рака как у мужчин, так и у женщин. В 2008 году в Германии было диагностировано более 65 000 человек с раком толстой кишки, в том числе 35 350 мужчин и 30 040 женщин. [2] 90% колоректальных карцином возникают после 50 лет. Средний возраст при первом диагнозе составляет 65 лет. Риск развития у него колоректального рака в Германии составляет от 4 до 6%, от 2,5 до 3% - от его смерти. [3] Из 1000 человек в возрасте от 45 до 75 лет около 10 имеют необнаруженный колоректальный рак, а 300 имеют доброкачественные полипы в кишечнике. [4]

Факторы риска

В дополнение к факторам, которые влияют на риск развития рака в целом, такие как. Как уровень витамина D в сыворотке крови, существуют дополнительные специфические для факторов колоректального рака.

Наиболее важными факторами риска являются старость и наличие полипов толстой кишки. Они часто вырождаются. Менее распространенными факторами риска являются общая генетическая предрасположенность (у членов семьи прямого колоректального рака крови примерно в три раза повышен риск заболевания) и специфические генетические синдромы, связанные с повышенным риском развития рака толстой кишки (семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча).

С повышенным риском дегенерации (факультативно-предраковым) также связан язвенный колит, особенно при заражении всей толстой кишки. Пациенты с болезнью Крона также имеют слегка повышенный риск развития колоректального рака по сравнению с населением в целом.

Другие факторы риска

Помимо наличия этих синдромов, недоедание считается фактором риска развития колоректального рака. Быть посчитанным

  • чрезмерное потребление калорий,
  • жирная и мясная диета
  • низкое содержание клетчатки, а также
  • уровень нитратов в питьевой воде.

Чем выше уровень нитратов в питьевой воде, тем выше риск развития рака толстой кишки. Увеличение риска уже зарегистрировано при концентрациях нитратов, которые значительно ниже установленных законом предельных значений. Ежедневное потребление красного мяса (например, свинины и говядины) или мясных продуктов увеличивает риск рака толстой кишки, по-видимому, как минимум, на 50%, с другой стороны, ежедневное потребление рыбы снижается примерно до половины. (1) Тем не менее, современные обзорные исследования, по-видимому, предполагают, что увеличение риска, скорее всего, совпадает с параллельным увеличением потребления углеводов (особенно сахара) [6] [7] и что поведенческие изменения связаны с этим увеличением (меньше упражнений) подробнее) Алкоголь, общий избыточный вес). Связь с потреблением красного мяса не может быть показана с уверенностью. [9] [10] До недавнего времени Предполагалось, что отсутствие богатой клетчаткой диеты увеличивает риск развития рака толстой кишки. Однако это не могло быть подтверждено в некоторых исследованиях на первых порах. С 1992 года более 500 000 изначально здоровых участников из десяти европейских стран были взяты за обеденный стол в рамках исследования EPIC [11]. Кроме того, их вес, размер и распределение жира в организме регистрируются, и кровь собирается. В течение 15 лет все новые случаи заболевания раком и другие хронические заболевания регистрировались и были связаны с диетическими привычками и образом жизни. За прошедшие годы все больше знаний приобреталось о составе «здоровой» диеты, которая могла бы предложить потенциальную защиту от рака и других заболеваний. В апреле 2007 года ученые из исследовательских центров Немецкого онкологического исследовательского центра [12] в Гейдельберге и Немецкого института исследований в области питания (DIFE) [13] в Потсдаме-Ребрюке подвели итоги: высокое потребление клетчатки связано со сниженным риском развития рака толстой кишки. Если вы увеличите свое ежедневное потребление с 15 до 35 г, вы можете уменьшить свой риск на 40%. «Те, кто ест много красного мяса (включая говядину) и колбасы, имеют повышенный риск рака желудка и толстой кишки. Если в день употреблять еще 100 г красного мяса, риск увеличивается на 49%, а увеличение на 100 г колбасы может увеличить его на 70%. [14] «Те, кто ест много красного мяса (включая говядину) и колбасы, имеют повышенный риск рака желудка и толстой кишки. Если в день употреблять еще 100 г красного мяса, риск увеличивается на 49%, а увеличение на 100 г колбасы может увеличить его на 70%. [14] «Те, кто ест много красного мяса (включая говядину) и колбасы, имеют повышенный риск рака желудка и толстой кишки. Если в день употреблять еще 100 г красного мяса, риск увеличивается на 49%, а увеличение на 100 г колбасы может увеличить его на 70%. [14]

Гипотеза о питании также основана на повышенном риске колоректального рака у японских иммигрантов в США: в то время как риск колоректального рака в Японии, которая традиционно потребляет продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием мяса, значительно ниже, чем в Западном полушарии, Риск японских иммигрантов возрастает в течение 20 лет в среднем по Америке. Это объясняет - помимо увеличения среднего возраста - также увеличение заболеваемости колоректальным раком.

С другой стороны, риск развития колоректального рака увеличивается с возрастом, так что увеличение заболеваемости колоректальным раком может быть только результатом увеличения продолжительности жизни. Тринадцать недавних исследований, в которых приняло участие около 750 000 человек, показывают, что диеты с низким содержанием клетчатки, как правило, не коррелируют с более высокой частотой возникновения колоректального рака. [15] Другие факторы, такие как богатая рыбой диета в Японии с высокой долей омега-3 жирных кислот или высоким содержанием цинка в этой диете, должны быть исследованы в дальнейших исследованиях. Могут быть и другие факторы окружающей среды, которые могут увеличить риск развития колоректального рака. Это может включать недостаток солнца: например, исследователи в Северной Америке и Европе заметили поразительный градиент север-юг, что можно объяснить только разным загаром людей. Эта связь была обнаружена при раке молочной железы, раке простаты, раке толстой кишки, раке яичников и, по-видимому, также при раке меланомы и мочевого пузыря. [16] Витамин D играет здесь ключевую роль. 90% витамина D, необходимого организму, образуется под действием ультрафиолетового излучения в коже. [16] Взрослые с уровнем 25-OH-D3 выше 20 мкг / мл (в сыворотке крови) имеют в три раза меньший риск развития рака толстой кишки. Какие уровни в крови 25-OH-D3 являются оптимальными, однако, еще предстоит выяснить. [16]

Часто постулируется следующая теория: диета с низким содержанием клетчатки приводит к увеличению времени прохождения в кишечнике. Таким образом, канцерогенные метаболические продукты (например, нитрозамины) кишечных бактерий могут оказывать более длительное воздействие на ткани и, следовательно, способствовать развитию колоректальных опухолей.

В частности, курение в течение многих лет значительно увеличивает риск заболевания. [17] [18] Ожирение и, в большей степени, ожирение (ожирение) были определены в нескольких исследованиях как значительный фактор риска развития колоректальной карциномы. [19] [20]

Другая гипотеза, предложенная нобелевским лауреатом Харальдом Цур Хаузеном, предполагает связь колоректальной карциномы с вирусной причиной, аналогичной ВПЧ при раке шейки матки. Группа врачей вокруг Андреа Н. Бернетт-Хартман из Сиэтла и Вашингтона снова не смогла подтвердить это подозрение. [22]

Сомнительными факторами риска являются инфекции, вызванные Streptococcus bovis, и отсутствие физических упражнений.

Редко, предыдущие хирургические процедуры являются фактором риска для колоректального рака. Например, после выделения мочевыводящих путей в толстую кишку (уретеросигмоидостомия) мочевыводящие вещества, такие как фенолы и крезолы, могут действовать как мутагенные факторы на слизистой оболочке толстой кишки.

Защитные факторы

В 2010 году 20-летнее последующее метастатическое исследование показало, что прием низких доз ацетилсалициловой кислоты снижает риск развития рака толстой кишки на 70%. В частности, опухоли проксимального отдела толстой кишки встречались реже. Реализация данных и дальнейшие исследования все еще ожидаются. [23]

Другие защитные факторы: нежирное и нежирное мясо, средиземноморская диета, клетчатка, регулярные физические нагрузки, воздержание от никотина.

патогенез

Молекулярно-биологические знания о развитии колоректального рака чрезвычайно возросли за последние два десятилетия. Рак толстой кишки обычно развивается через доброкачественные предшественники, аденомы толстой кишки (так называемые полипы). Развитие злокачественной опухоли требует нескольких генетических изменений. Эта модель развития злокачественных опухолей из доброкачественных предшественников называется последовательностью карциномы аденомы по Фейрону и Фогельштейну. То, развивается ли злокачественная опухоль из аденомы, зависит от трех факторов:

  • Размер (аденомы размером менее 1 см практически не вырождаются)
  • гистологический тип (при гистологическом исследовании различают три типа аденом толстой кишки: тубулярные аденомы, тубулярные аденомы и ворсинчатые аденомы, тубулярные аденомы имеют наименьший риск злокачественной дегенерации и ворсинчатые аденомы наибольший)
  • Степень дедифференцировки (дисплазия)

Расширение знаний о патогенезе колоректального рака привело к выявлению новых специфических молекулярных мишеней, что позволило разработать новые фармакологические средства для терапии и профилактики.

Недавно были опубликованы исследования, предполагающие, что помимо упомянутых генетических изменений, то есть истинных мутаций, также играют роль эпигенетические изменения в патогенезе. [24] Предметом исследования является то, в какой степени специфический характер генетических и эпигенетических изменений позволяет утверждать о поведении опухоли и ее реакции на химиотерапию.

Колоректальные карциномы возникают в подавляющем большинстве случаев (95%) спорадически, то есть через приобретенные генные мутации в клетках слизистой оболочки кишечника. Для пяти процентов колоректальных карцином, наследственный генез должен быть доказан. [25]

Примерно в пяти процентах случаев рака толстой кишки возникает так называемый синдром Линча, который также называют наследственной неполипозной колоректальной карциномой (HNPCC). При этом аутосомно-доминантном заболевании наблюдается дефект так называемых несоответствующих генов репарации. Эти гены отвечают за коррекцию мутаций ДНК. Если есть дефект, речь идет о HNPCC, который в дополнение к злокачественным опухолям кишечника также обычно приводит к раку молочной железы, раку эндометрия и раку яичников. Колоректальный рак встречается у людей с HNPCC в возрасте около 45 лет и чаще всего локализуется в восходящей части ободочной кишки (восходящая ободочная кишка) . Для диагностики используются так называемые критерии Амстердама I и Амстердама II, или так называемые критерии Bethesda. Подтверждение подозрения сделано генетическим диагнозом.

Семейный аденоматозный полипоз является редким облигатным предраковым заболеванием (заболевание, которое неизбежно приводит к возникновению рака), при котором толстая кишка уже зарастает полипами толстой кишки в раннем возрасте. Заболеваемость наследственным раком толстой кишки составляет <1%. Заболевание имеет аутосомно-доминантное наследование. Причиной развития до 1000 полипов в толстой кишке является нарушение нормального клеточного цикла (мутация гена-супрессора опухолей АРС на хромосоме 5). Полное оперативное удаление толстой кишки (колэктомия) рекомендуется до достижения возраста 20 лет. До этого времени - если поставлен диагноз FAP - с 10 лет, по крайней мере, один раз в год, должна проводиться колоноскопия (колоноскопия) для мониторинга. [25]

Другими синдромами значительно повышенного риска являются синдром Гарднера, наследственное состояние, которое вызывает доброкачественные опухоли кожи, подкожной клетчатки, костной и соединительной ткани, а также многие полипы в кишечнике, и синдром Туркота, редкое генетическое заболевание, при котором, кроме с полипами в кишечнике также возникают опухоли головного мозга. Полипы становятся менее распространенными при синдроме Peutz-Jeghers, редком генетическом заболевании, характеризующемся полипами в желудочно-кишечном тракте, а также пигментированными участками лица и слизистой оболочки полости рта. Полипы также редки при ювенильном полипозе, наиболее распространенном типе полипов в детском возрасте, где полипы обычно локализуются в прямой кишке.

симптомы

Рак толстой кишки часто бессимптомен в течение очень долгого времени. Только когда опухоль кровоточит в большей степени или когда она значительно сужает просвет кишечника, это проявляется в симптомах. Типичные симптомы включают кровь или слизь в стуле, спазмы кишечника, стул карандашом или козьим колом, диарею и запоры, а также часто мучительные метеоризм. Потеря крови может привести к анемии (анемии) с ассоциированными симптомами снижения работоспособности, усталости и общей слабости. В результате опухолевого заболевания часто происходит потеря веса, возможно, вплоть до развития опухолевой кахексии (истощения).

Единственным преждевременным симптомом является невидимое (оккультное) кровотечение, которое можно обнаружить с помощью анализа кала (например, Hämoccult ® ). В некоторых странах этот тест используется в качестве скрининга на рак толстой кишки.

осложнения

Возможные осложнения рака толстой кишки включают кишечную непроходимость (подвздошную кишку ) через опухоль и прорыв через стенку кишечника (перфорация) . Клинически перфорация представлена ​​в виде так называемого острого живота, так как через перфорацию воздух и кишечные микробы попадают в брюшную полость и развивается перитонит . Перфорация колоректального рака редка и поражает в основном пациентов с поздними стадиями опухоли. Клинически брюшная полость у такого пациента жесткая, проявляется защитное напряжение (Défense musculaire) и стучащая боль, которая также называется перитонитом. Другими осложнениями могут быть свищи или нарушения в соседних органах (рак Т4), признаки печеночной недостаточности из-за метастазов в печени и сдавления других органов.

диагностика

Прежде всего, это история болезни (история болезни), общий физикальный осмотр, включая цифровое ректальное исследование (осмотр прямой кишки пальцем) и анализ на скрытую кровь в кале. На сегодняшний день только обязательный анализ состояния здоровья кала (gFOBT) оплачивается из фондов обязательного медицинского страхования, чувствительность которых составляет всего лишь около 20-40%. Значительно более чувствительными (от 60 до 90%) являются тест на гемопорфирин и иммунохимические тесты (англ. IFOT), но они дороже.

Другим методом раннего выявления полипов и кишечных опухолей является определение биомаркера опухоли М2-ПК в кале. M2-PK является ключевым ферментом в метаболизме полипов и опухолей. Тест M2-PK обнаруживает как кровоточащие, так и не кровоточащие полипы и опухоли. Из-за плохой специфичности (правильное исключение опухоли) в 82% обнаружение M2-PK в кале не рекомендуется в качестве обычной процедуры скрининга колоректального рака.

Если есть подозрения на опухоли толстой кишки, проводится колоноскопия, и, если есть подозрения, патологи отбирают и гистологически исследуют небольшие образцы ткани, известные как биопсии. Колоноскопия также служит в качестве меры предосторожности, потому что могут быть удалены доброкачественные полипы, которые имеют риск дегенерации. Поэтому в Германии регулярная колоноскопия оплачивается медицинскими страховыми компаниями в возрасте от 55 лет за профилактику колоректального рака. В других европейских странах ежегодное обследование на скрытую кровь является предпочтительным для скрининга колоректального рака.

Кроме того, в настоящее время менее распространенными методами исследования являются ректальная или сигмоидоскопия, исследование прямой кишки с жесткой или гибкой или исследование конца и Гриммдарма с помощью гибкого эндоскопа, и в настоящее время в значительной степени подавленный контрастный приток толстой кишки компьютерной томографии. В будущем колоноскопия, основанная на спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, может заменить колоноскопию как неинвазивный метод, но в настоящее время этот метод все еще находится в фазе развития, а при небольших полипах или карциномах он все еще уступает колоноскопии.

Если колоноскопия указывает на наличие рака толстой кишки, обычно проводятся следующие исследования для определения стадии опухоли (стадия опухоли):

  • УЗИ брюшной полости для исключения метастазов в печени
  • Рентген грудной клетки, стоящий в двух плоскостях, чтобы исключить метастазы в легких
  • Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости, грудной полости и черепа для определения размера опухоли и исключения метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов в печени, легких и головном мозге. Компьютерная томография брюшной полости или грудной полости выполняется только при наличии обоснованных подозрений на отдаленный метастаз, обычно достаточно ультразвукового исследования органов брюшной полости, а также обычной рентгенографии грудной клетки грудной клетки, и оба метода достаточно менее вреден для излучения, чем компьютерная томография.
  • Скелетная сцинтиграфия для исключения костных метастазов при обоснованном подозрении
  • в случае злокачественных опухолей прямой кишки проводят эндосонографию или магнитно-резонансную томографию для обнаружения проникновения опухоли и для обнаружения увеличенных лимфатических узлов в окружающей среде.

Для наблюдения доступны опухолевые маркеры (СЕА и СА 19-9). Тем не менее, они не подходят для скрининга, потому что они отрицательны во многих опухолях и часто есть ложноположительные результаты.

Новый маркер CCSA-2 (специфичный для рака ободочной кишки антиген 2) , по-видимому, способен обнаруживать опухоли ободочной и прямой кишки на ранней стадии. [27]

Также новым является тест Септин-9 . Это анализ крови на скрининг колоректального рака. Он основан на обнаружении метилированного септина-9. [28]

Существуют разные взгляды на использование позитронно-эмиссионной томографии. Вопреки нескольким международным публикациям, в которых показано, что использование ПЭТ / КТ с фтордезоксиглюкозой оказало значительное влияние на стадию и превосходит обычные процедуры, такие как КТ или МРТ, в диагностике поражения лимфатических узлов или метастазов, что в настоящее время является руководством для профессионалов. общества не видит никакого значения в первичной диагностике. [29] Авторы руководства критикуют недостаточное качество соответствующих исследований, критика, которую уже высказал Институт качества и эффективности в области здравоохранения, IQWIG 2011. Однако использование позитронно-эмиссионной томографии при сомнительных или доказанных метастазах в печени может быть полезным для пациентов, уровень рекомендации 0, уровень доказательности 2b.

Тем не менее, возмещение со стороны обязательных медицинских страховых компаний еще не возможно для этой процедуры. Частные медицинские страховые компании, напротив, обычно возмещают расходы, связанные с этой процедурой.

Дифференциальная диагностика

Различные заболевания могут вызывать сходную клиническую картину рака толстой кишки. В дополнение к хроническому воспалительному заболеванию кишечника, болезни Крона и язвенному колиту, это такие нарушения всасывания, как непереносимость спру или лактозы. Только когда эти заболевания и опухоль кишечника исключаются, можно поставить диагноз синдрома раздраженного кишечника. Колоноскопия с гистологическим материалом используется для подтверждения диагноза синдрома раздраженного кишечника.

патология

Макроскопическая и микроскопическая патология колоректального рака

С морфологической точки зрения, при раке толстой кишки различают три макроскопические формы роста:

  • Тип Polypös-exophytischer: опухоль, похожая на цветную капусту, которая резко ограничена здоровой слизистой оболочкой кишечника
  • Язвенно-чашеобразный тип: с центральным изъязвлением и приподнятыми кратерами
  • диффузно-инфильтрирующий тип

Гистологически 95% случаев рака кишечника имеют аденокарциному, состоящую из трубчатых, крибриформных, ацинарных и папиллярных структур и, в зависимости от степени дифференцировки опухоли, слизистую секрецию. Двумя особыми формами колоректального рака являются слизистая аденокарцинома , для которой характерно массивное образование слизи, и карцинома с перстнем-кольцом , которая характеризуется накоплением внутриклеточной слизи в диффузно смежных клетках.

метастазирование

Метастазы относятся к дислокации опухоли в отдаленные ткани. Существует несколько способов проникновения метастазов в другие органы.

За продолжение

За продолжение , д. H. Начинаясь непосредственно от первичной опухоли, опухоль проникает в соседнюю периколичную (рядом с прямой кишкой) или периректальную (рядом с прямой кишкой) жировую ткань. Лишь в редких случаях он проникает в соседние органы.

Лимфогенный метастаз

Лимфогенный метастаз относится к распространению заболевания через лимфатическую систему. При раке толстой кишки униполярный метастаз обнаружен в восходящей и поперечной ободочной кишке вдоль верхней брыжеечной артерии и в нисходящей ободочной кишке вдоль нижней брыжеечной артерии , d. H. Метастазы в лимфатические узлы впервые появляются в лимфатических узлах по ходу этих артерий. Исключением является средняя область поперечной ободочной кишки : из-за двойного артериального снабжения этой области через верхнюю брыжеечную артерию и нижнюю брыжеечную артерию Карциномы могут метастазировать в обоих направлениях (риолановый анастомоз, точка Кэннона-Бёма).

Гематогенный метастаз

Гематогенный метастаз понимается как удаление метастазов через кровоток. Глубокие ректальные карциномы демонстрируют метастатическое поведение каватипа, что означает, что гематогенные метастазы возникают в первую очередь в легких, так как венозный отток из этой области происходит через нижнюю полую вену . В результате опухолевая клетка переносит нижнюю полую вену к правому сердцу и оттуда в легкие. Все другие колоректальные карциномы демонстрируют метастазирующее поведение типа воротной вены, гематогенные метастазы возникают в первую очередь в печени. Причина этого заключается в том, что венозный отток и, следовательно, перенос опухолевых клеток происходит главным образом через воротную вену в печень. На втором этапе опухолевые клетки могут проходить из печени через печеночные вены внижняя полая вена и оттуда в легкие.

UICC TNM классификация рака толстой кишки

Классификация TNM является ориентированной на прогноз системой классификации UICC, которая публикуется с 2010 года в своем 7-м издании. [30] Цель состоит в том, чтобы классифицировать прогноз различных стадий опухоли и уметь сравнивать результаты лечения в разных клиниках. «Формула TNM» характеризует опухоль как часть так называемой постановки. Эта стадия проводится при колоректальной карциноме (как и при других солидных опухолях) до терапии (на основе компьютерной томографии) (клинический TNM = cTNM) и после операции (на основе гистопатологического исследования резектата (pTNM)).

TNM - это аббревиатура для следующих категорий классификации:

  • T = опухоль: первичная опухоль (здесь оценивается глубина проникновения, а НЕ размер опухоли в явном виде)
  • N = Nodus: поражение лимфатических узлов (узловой статус - то есть метастазы в лимфатические узлы присутствуют или нет)
  • М = метастазы: отсутствие или наличие отдаленных метастазов
T0Нет инфильтрации
T1Инфильтрация подслизистой оболочки
T2Инфильтрация мышечной оболочки
T3Инфильтрация субсероса
T4Инфильтрация соседних органов или брюшины (внутренняя брюшина)
N0Отсутствие метастазов в лимфатических узлах
N1Метастазы в один-три периколических (периректальных) лимфатических узла
N2Метастазы в более чем трех периколических (периректальных) лимфатических узлах
N3Метастазы вдоль названного сосудистого ствола и / или метастазов апикального лимфатического узла
M0Отсутствие отдаленных метастазов
M1Отдаленные метастазы (обычно печень и лимфатические узлы, за которыми следует брюшина, легкое, редкий скелет, надпочечники или мозг)

UICC стадии рака толстой кишки

Из этой информации можно сделать постановку (стадионы UICC). Это было введено «Международным союзом по борьбе с раком» (UICC) и основано на статистических исследованиях, например, доказывающих, что из-за определенного размера опухоли прогноз заболевания ухудшился. Таким образом, классификация опухолевого заболевания позволяет Прогностические высказывания и часто определяют дальнейшую терапию. Классификация герцогов британского патолога Катберта Дьюкса (1890-1977) 1932 года, этапы которого приведены в таблице, также все еще используется, но все больше и больше заменяется классификацией UICC.

Стадия IaОграничение инфильтрации опухоли на слизистую оболочку и подслизистую оболочку тела (Dukes A)
Этап IbОграничение инфильтрации опухоли в собственную оболочку мышц (Dukes A)
Этап IIТ3 или Т4 без метастазов в лимфатических узлах (Dukes B)
Этап IIIМетастазирование лимфатического узла (Dukes C)
Этап IVОтдаленные метастазы (Dukes D)

Оценка в соответствии с ВОЗ

Гистологическая (гистологическая) дифференциация степени дифференцировки при колоректальных карциномах следует так называемой системе классификации ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) - см. Также рисунок.

  • G1: хорошо дифференцированные опухоли
  • G2: умеренно дифференцированные опухоли
  • G3: плохо дифференцированные опухоли
  • G4: дедифференцированные / недифференцированные опухоли

Оценка ВОЗ имеет прогностическое значение: чем ниже степень дифференциации, тем хуже прогноз (G1 имеет лучший прогноз, чем G4).

терапия

Терапия направлена, как и при многих раковых заболеваниях, особенно после локализации опухоли и стадии опухоли. Как правило, требуется полная хирургическая резекция (удаление) опухолевой части кишечника с удалением соответствующей области лимфодренажа. Шансы на выздоровление очень хорошие на ранних стадиях. Хирургическое вмешательство обычно выполняется открытым хирургическим путем, но в настоящее время существуют также методы лапароскопического и лапароскопического хирургического лечения рака толстой кишки.

Хирургия

Хирургическое удаление опухоли является методом выбора при раке толстой кишки, даже на поздних стадиях или при наличии метастазов, даже для предотвращения развития мучительных осложнений, таких как кишечная непроходимость (подвздошная кишка ) . На некоторых этапах химиотерапия, возможно, в сочетании с лучевой терапией, используется в контексте так называемых концепций неоадъювантной терапии для достижения предоперационного уменьшения опухоли (уменьшение или уменьшение).

В качестве стандартизированного вмешательства опухоли восходящей ободочной кишки удалены как правосторонняя гемиколэктомия и нисходящая ободочная кишкакак левосторонняя гемиколэктомия. Эти вмешательства также могут быть выполнены как расширенная гемиколэктомия, если вовлечен переход в другие сегменты. Выход из искусственного кишечника обычно не требуется. Удаление поперечной ободочной кишки путем так называемого удаления поперечной ободочной кишки может быть выполнено только в том случае, если опухоль лежит точно в середине поперечной ободочной кишки. Опухоли в области изгибов толстой кишки оперированы онкологически правильно при расширенной гемиколэктомии справа или слева. Степень резекции (степень операции) зависит от: 1. локализации опухоли; 2. требуемого безопасного расстояния; 3. кровоснабжения кишечного отдела и 4. зоны лимфодренажа. Операция всегда включает удаление опухоли кишечника,

Рак прямой кишки (рак прямой кишки) должен был быть установлен всего несколько лет назад, как правило, искусственный кишечник. Сегодня современные хирургические процедуры такие. Например, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM) или полное мезоректальное удаление (TME) при ранней стадии рака прямой кишки часто предотвращают эту колостомию. В частности, в случае рака прямой кишки, выбор специализированной клиники и опытного хирурга важен, так как успех хирургии в решающей степени зависит от квалификации хирурга.

Наиболее серьезным осложнением колоректальной хирургии является утечка анастомоза (перелом шва). Это может привести к серьезным инфекциям в брюшной полости. В ректальной хирургии это приводит в 50% случаев к постоянному искусственному кишечнику (anus praeternaturalis). Помимо технических причин, утечка анастомоза вызвана бактериями. Это можно предотвратить с помощью периоперационной антимикробной профилактики (дезактивации). [31] [32] [33]

При предраковых поражениях, связанных с семейным аденоматозным полипозоми синдромом Гарднера, о которых говорилось выше, следует проводить профилактическую колэктомию, если возможно, с прикреплением подвздошной кишки. Чтобы защитить эту низменную реконструкцию (соединение непосредственно с задним проходом) всегда временно - для защиты - так называемая защитная илеостома вверх по течению. Затем его можно переместить через 1–3 месяца - после подтверждения заживления анастомоза.

Минимально инвазивная хирургия

В эпоху минимально инвазивной хирургии (так называемой хирургии замочной скважины) все более сложные вмешательства с этой минимизированной травмой доступа (без большого разреза живота) все чаще рассматриваются. Принципиальная возможность была продемонстрирована, и результаты предполагают онкологическую эквивалентность по сравнению с открытой операцией (например, Джейн Д.Г., Торп Х.К., Коупленд Дж., Квирк П., Браун Ю.М., Гийоу П.Дж., Пятилетнее последующее наблюдение Совета медицинских исследований CLASICC лапароскопически ассистированной и открытой хирургии колоректального рака., Br J Surg., 2010; 97: 1638-1645.). Это относится к раку толстой кишки, но теперь и к раку прямой кишки.

Мультимодальная терапия

В случае местно-распространенных колоректальных карцином терапия сегодня обычно проводится в виде так называемой мультимодальной терапии. Это означает, что в дополнение к хирургии, будет проводиться химиотерапия (CTx) и / или химиолучевая терапия (RCTx).

Современные цитостатики в настоящее время обычно вводят в комбинациях. Таким образом, отдельные активные ингредиенты могут быть дозированы ниже, и эффективность может быть увеличена. По сути, три цели терапии различаются:

При карциноме толстой кишки адъювантная терапия 5-фторурацилом (5-FU) в сочетании с фолиновой кислотой применяется с 1990-х годов, когда в хирургическом резектате обнаружено поражение лимфатических узлов (стадия III UICC). Этот стандарт изменился благодаря так называемому исследованию MOSAIC [34]. В настоящее время так называемый протокол FOLFOX -4 является текущим стандартом лечения (5-FU / фолиновая кислота и дополнительно оксалиплатин), который также можно найти в текущем руководстве DGVS [35] и действителен для всех сертифицированных кишечных центров в Германия.

При раке прямой кишки принцип неоадъювантной терапии предпочтителен из-за узких анатомических состояний в малом тазу при локально распространенных опухолях. Так как исследование Sauer et al. [36] предварительное лечение комбинацией лучевой терапии и введения 5-FU для локально распространенных опухолей в нижней и средней трети прямой кишки считается стандартным. Целью этой терапии является уменьшение опухоли («уменьшение размеров») или даже уменьшение стадии («уменьшение размеров») для достижения лучшей резектабельности (хирургического удаления).

  • В неоадъювантном лечении химиотерапия используется для уменьшения размера большой опухоли или метастазирования перед резекцией и, таким образом, для более эффективной работы (уменьшение, уменьшение) .
  • В случае адъювантного (т.е. поддерживающего или профилактического) лечения химиотерапия используется для уничтожения любых раковых клеток, оставшихся в организме после операции, для предотвращения рецидивов. Химический адъювант должен быть в
    • Этап III UICC всегда выполняется (простыми словами, тогда, если уже есть метастазы в лимфатических узлах, но еще нет отдаленных метастазов).
    • На II стадии UICC адъювантная химиотерапия обычно не рекомендуется, но только для так называемых группировок риска (опухоль Т4, неотложная хирургия, недостаточное гистопатологическое исследование лимфатических узлов).

Основой адъювантной химиотерапии является препарат 5-фторурацил (5-FU) в сочетании с фолиновой кислотой. Недавние исследования показывают более низкую частоту рецидивов при сочетании с 5-ФУ, фолиновой кислотой и оксалиплатином (так называемый режим FOLFOX). На третьем этапе комбинация 5-ФУ и оксалиплатина является стандартной у пациентов моложе 70 лет. Однако следует учитывать спектр побочных эффектов оксалиплатина; Препарат вызывает определенные побочные эффекты на нервную систему в виде полиневропатии. Использование моноклональных антител в адъювантной терапевтической ситуации является предметом современных исследований (клинические испытания, фаза III)

  • Паллиативная (то есть облегчающая дискомфорт) химиотерапия может использоваться в запущенных условиях (например, неоперабельные метастазы) для поддержания качества жизни и продления жизни.

Обычные схемы лечения включают FOLFOX и FOLFIRI. Комбинация с VEGF (сосудистым эндотелиальным фактором роста), блокирующим моноклональное антитело бевацизумаб (Авастин ®), была одобрена с весны 2004 года. Альтернативные варианты лечения обеспечиваются схемами XELOX и 5FUFS, а также комбинированной терапией моноклональными антителами цетуксимаб (Erbitux). ®). Лечение цетуксимабом следует назначать только в том случае, если ген K-ras не мутировал в опухолевой ткани. [37] Сегодняшнее стандартизированное исследование K-Ras проводится на большинстве опухолевых тканей, которые уже взяты, и занимает несколько дней. С декабря 2007 года моноклональное антитело панитумумаб (Vectibix ®) также было одобрено для лечения опухолей немутантным K-Ras, ранее получавшим химиотерапию на основе 5-FU. [38]

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией или иммунотерапией рака занимает прочное место в паллиативном, адъювантном и неоадъювантном лечении рака прямой кишки. Он используется для уменьшения опухоли перед операцией и в запущенных опухолях после операции, чтобы предотвратить рецидив. Текущий стандарт химиотерапии - 5-FU, альтернативные химиотерапевтические агенты в комбинации с облучением - z. Б. капецитабин.

Существуют доказательства того, что во время химиотерапии рака толстой кишки спортивные состязания могут повысить выживаемость до 50% по сравнению с исключительно лекарственной терапией рака. [39]

уход за выздоравливающим

После лечебной операции у пациентов на стадии II-III (T3 / 4 или N +, M0), при которой из-за возраста и общего состояния в принципе рассматриваемая рецидивирующая или метастазирующая терапия является стандартизированным последующим уходом как междисциплинарная задача Семейный врач и врачи-специалисты искали, с помощью которого договорились участвующие медицинские общества.

Он включает полугодовой, двухлетний ежегодный контроль сывороточных опухолевых маркеров (СЕА), колоноскопию, компьютерную томографию, ректальную ректоскопию и эндоскопическое ультразвуковое исследование. [40] [41] Британское исследование 2014 года показывает, что КТ или СЕА, или оба, увеличивают количество излечимых рецидивов, но не оказали заметного влияния на общую выживаемость. [42]

Прогноз

Прогноз зависит от глубины проникновения в кишечную стенку и наличия лимфатического узла и отдаленных метастазов, а также от степени дифференцировки опухолевых клеток; 5-летняя выживаемость составляет в среднем от 40 до 60%. Наиболее распространенным результатом является T3 N +, то есть стадия III.

Этап Iоколо 80-100%
Этап IIоколо 60-80%
Этап IIIоколо 30-60%
Этап IVоколо 0-57%

Пятилетняя выживаемость на стадии IV зависит от таких факторов, как состояние лимфатических узлов, количество и размер метастазов, CEA (опухолевый маркер, неблагоприятный результат> 200 нг / дл) и интервал без заболевания (неблагоприятный период <12 месяцев). На основании этих цифр предлагаются скрининговые обследования для раннего выявления.

Скрининговые экзамены

Для профилактики или раннего выявления колоректального рака возможно участие в ранних обследованиях. Регулярно проводится цифровое ректальное исследование. Поскольку более половины опухолей находится в прямой кишке или прямой кишке, рак толстой кишки часто можно «почувствовать» через задний проход (ректальное исследование).

Обследование стула на наличие скрытой крови каждые один-два года является признанным методом скрининга во многих европейских странах, поскольку рак толстой кишки может быть замечен на ранней стадии при низкой температуре и невообразимом кровотечении, которое невозможно распознать. Согласно одному исследованию, семь из 1000 пациентов умерли от скрининга колоректального рака, а восемь из каждых 1000 пациентов умерли от колоректального рака, который не проходил скрининг. [43]

Новым биомаркером, который обнаруживает как кровоточащие, так и не кровоточащие полипы и опухоли, является определение опухоли M2-PK в кале. Этот маркер обнаруживает ключевой фермент в энергетическом метаболизме полипов и опухолей (тест M2-PK). По данным Медицинской службы Немецкой ассоциации фондов медицинского страхования (MDS), нет исследований о том, в какой степени анализ стула M2-PK может помочь предотвратить смертность от колоректального рака. Не существует научно достоверных признаков того, что анализ стула M2-PK более полезен, чем анализ крови, поэтому оценивали его преимущества как «неясные». [44]

В Германии с 2002 года стоимость колоноскопии в качестве скринингового теста для всех лиц в возрасте от 55 лет и для пациентов из групп риска с 35-го возраста компаний медицинского страхования. [45] Это основано на обнаружении, что рак толстой кишки почти всегда развивается в течение более длительного периода из доброкачественных полипов, в так называемой последовательности аденома-карцинома. Результаты скрининговой колоноскопии до 2005 года были опубликованы в 2006 году. [46] Аденомы выявляются у 20% пациентов и у 0,7% - в карциномах. Большинство опухолей (70%) находились в благоприятной стадии UICC I и II. Частота осложнений при скрининге колоноскопии была очень низкой. Таким образом, уровень перфорации (прорыв кишечной стенки) составлял всего 0,02% для простой диагностической колоноскопии и 0,1% для удаления полипа. В первые три года 8,8% мужчин и 10 человек. 2% женщин участвовали в исследованиях (анализ крови кала или колоноскопия) для профилактики колоректального рака. Ежегодный анализ крови на стул предлагается мужчинам и женщинам старше 50 лет, колоноскопия - с 56 лет. [47] Показано, что анализ крови на стул защищает людей от смерти от рака толстой кишки; Тем не менее, он пропускает многие случаи рака, с одной стороны, с другой стороны, он часто дает ложные положительные результаты. Колоноскопия считается наиболее значимой процедурой и, таким образом, так называемым золотым стандартом скрининга колоректального рака, потому что это очень точный и уже обнаруженный предшественник рака, который можно относительно легко удалить. [44] колоноскопия с 56 лет. [47] Анализ крови на стул показал, что он защищает людей от смерти от рака толстой кишки; Тем не менее, он пропускает многие случаи рака, с одной стороны, с другой стороны, он часто дает ложные положительные результаты. Колоноскопия считается наиболее значимой процедурой и, таким образом, так называемым золотым стандартом скрининга колоректального рака, потому что это очень точный и уже обнаруженный предшественник рака, который можно относительно легко удалить. [44] колоноскопия с 56 лет. [47] Анализ крови на стул показал, что он защищает людей от смерти от рака толстой кишки; Тем не менее, он пропускает многие случаи рака, с одной стороны, с другой стороны, он часто дает ложные положительные результаты. Колоноскопия считается наиболее значимой процедурой и, таким образом, так называемым золотым стандартом скрининга колоректального рака, потому что это очень точный и уже обнаруженный предшественник рака, который можно относительно легко удалить. [44] потому что это очень точные и уже обнаруженные предшественники рака, которые можно относительно легко удалить. [44] потому что это очень точные и уже обнаруженные предшественники рака, которые можно относительно легко удалить. [44]

В крупномасштабном исследовании в Сааре было показано, что у людей, которые были колоноскопически колонизированы в течение десяти лет до колоноскопии, было гораздо меньше предраковых поражений, чем в группе сравнения, которая впервые прошла колоноскопию (6,1% до 11,4%). [48]

Могут ли люди, не достигшие 55-летнего возраста и чьи семьи уже болели колоректальным раком, получить пользу от скрининг-теста, в настоящее время является предметом исследования Института качества и эффективности здравоохранения (IQWiG). Институт опубликовал предварительные результаты в сентябре 2012 года. Таким образом, польза и вред такого скрининга остаются неясными, поскольку отсутствуют соответствующие исследования. [49]

В настоящее время в мире проводится ряд исследований по химиопрофилактике, в которых проверено, могут ли различные лекарства или пищевые добавки предотвратить рак толстой кишки или ее предшественников, аденомы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector