Миелодиспластический синдром

Термин миелодиспластический синдром (MDS, миелодисплазия или множественные миелодиспластические синдромы) представляет собой группу заболеваний костного мозга, при которых образование крови происходит не из здоровых, а из генетически модифицированных клеток происхождения (стволовых клеток). Костный мозг пациентов, страдающих миелодиспластическими синдромами, больше не способен производить полностью зрелые и функциональные клетки крови из этих стволовых клеток.

На поздних стадиях этих заболеваний вырабатывается все больше незрелых клеток крови. Таким образом, процесс формирования крови постоянно нарушается и может привести к острому миелоидному лейкозу (ОМЛ) у некоторых пациентов в более поздние сроки.

Миелодиспластические синдромы возникают особенно в старшем возрасте - примерно от 60 лет - и значительно варьируются от пациента к пациенту. Варианты лечения значительно улучшились в последние годы, но очень дифференцированы с точки зрения сложного патогенеза и особенно принимают во внимание различие в МДС низкого и высокого риска.

В нескольких университетах, например, в Университете Дюссельдорфа, проводятся программы исследований по борьбе с этим заболеванием. Цель Регистра MDS Дюссельдорфа состоит в том, чтобы характеризовать заболевание как можно более биологически, максимально точно предсказать течение заболевания и определить наиболее подходящие методы лечения для пациентов. Инициатива, начатая в 2003 году, расширяет сферу деятельности, сотрудничая с многочисленными клиниками, работающими в области MDS.

Болезнь конечно 

Пациенты постепенно теряют все больше сил. Величина Hb и гематокрит, то есть величина, в основном зависящая от концентрации эритроцитов и от распределения твердого и жидкого компонентов, резко уменьшаются. Кто-то пытается остановить это путем еженедельного или раз в две недели переливания крови или один раз в неделю путем инъекции эритропоэтина. В то же время количество тромбоцитов, отвечающих за коагуляцию крови, и количество лейкоцитов лейкоцитов, ответственных за иммунную защиту, значительно снизились. В результате пациенты с МДС все чаще страдают от внезапного кровотечения в деснах, носу и особенно в желудке и кишечнике. В ходе болезни гематомы развиваются по всему телу, от лица до ног. Более того, Страдальцы чрезвычайно уязвимы для всех видов инфекций и должны абсолютно избегать скопления людей. Большинство пациентов с МДС умирают от внутреннего кровотечения или от пневмонии, потому что они больше не реагируют на сильные антибиотики.

Приблизительно в 30% всех случаев заболевания МДС заболевание внезапно становится острым лейкозом после периода времени, в течение которого многие пациенты не выживают долго, даже если химиотерапия немедленно начинается из-за их ослабленного состояния.

классификация

Миелодиспластические синдромы классифицируются по внешнему виду клеток крови. Различают пять типов типов и пропорцию незрелых клеток крови в самой крови и в костном мозге.

В настоящее время за классификацию миелодиспластических синдромов конкурируют две системы классификации: классификация FAB и классификация ВОЗ. Классификация FAB была начата в 1982 году в ее нынешнем виде международной рабочей группой.

Классификация ВОЗ 

В 1999 году классификация FAB - с помощью некоторых членов этой рабочей группы FAB - была расширена до так называемой классификации ВОЗ. Последний отделяется прогностически острее, но также значительно сложнее. Вторая текущая версия классификации ВОЗ была опубликована в 2009 году и содержит незначительные изменения в версии 1999 года.

Оценка рисков IPSS и WPSS 

Оценка прогноза 

Оценка риска для MDS выполняется с помощью так называемых систем прогнозирования или подсчета баллов. В целом, все системы прогнозирования заболеваний крови используют одну и ту же схему: определенные индивидуальные факторы взвешиваются и объединяются для оценки продолжительности жизни пациента без лечения. При заболевании МДС разные оценки прогноза сочетают разные факторы для определения среднего времени выживания без лечения. Целью терапии является продление статистически ожидаемой продолжительности жизни.

Международный прогноз по MDS 

Наиболее широко используемая прогностическая оценка для MDS - это оценка IPSS. IPSS расшифровывается как Международная система прогностической оценки. В этой классификации объединяются три фактора: насколько серьезным является недостаток клеток крови (так называемые цитопении)? Насколько серьезен геном клеток, ответственных за формирование изменений крови (так называемые цитогенетические изменения)? Какова доля незрелых клеток в костном мозге, которые, как считается, указывают на ранний переход лейкемии (так называемая фракция взрыва костного мозга)?

Адаптированная ВОЗ оценка прогноза по MDS 

WPSS (скорректированная система прогнозирования ВОЗ) рассчитывает ожидаемую продолжительность жизни аналогичным образом: здесь также доля бластов в костном мозге и цитогенетика. Однако вместо цитопении WPSS использует информацию о том, получал ли пациент ранее эритроциты или нет. [6]

терапия 

В основном, терапевтические меры проводятся в соответствии с оценкой риска заболевания МДС. Для оценки рисков используются так называемые скоринговые системы. В настоящее время наиболее распространенной системой оценки является Международная прогностическая система оценки (IPSS). Группы риска с низким и промежуточным уровнем 1 считаются МДС низкого риска, в то время как группы с промежуточным уровнем 2 и группы высокого риска классифицируются как пациенты с высоким риском.

МДС низкого риска 

Поддерживающая терапия (= лечение, которое лечит осложнения болезни, не затрагивая естественное течение болезни):

Он включает в себя введение эритроцитов (эритроцитов) или тромбоцитов (тромбоцитов), если эти уровни в крови снижены, и антибиотики.

Когда у пациентов низкий уровень лейкоцитов (лейкопения, нейтропения или гранулоцитопения), введение определенных факторов роста может увеличить количество лейкоцитов в крови. Эти вещества называются гранулоцитарными колониестимулирующими факторами (G-CSF).

Пациенты, нуждающиеся в переливании, подвержены риску развития тяжелой перегрузки железом по мере прогрессирования заболевания. Это связано с тем, что в эритроцитах содержится гемоглобин, который связывает кислород и транспортирует его в ткани. Гемоглобин содержит железо. С каждым пакетом эритроцитов (красной крови), который получает пациент, он автоматически поглощает около 200-250 мг железа. Это много по сравнению с естественным ежедневным потреблением железа около 1 мг в день. Экскреция ограничена 1 мг у людей, так что передача крови неизбежно приводит к увеличению железа в организме. В то время как здоровый человек содержит около 3-4 г (т.е. 3000-4000 мг) железа в организме, это количество может легко увеличиться в десять раз в случае пациентов, нуждающихся в длительном переливании. Тем не менее, в этих количествах железо вредно, потому что оно разделяется на ткани печени, ткани сердца и желез и приводят к нарушениям там. Для того, чтобы иметь возможность выделять железо, сегодня доступны так называемые хелаторы железа, которые могут снизить уровень железа в организме при регулярном приеме.

Кроме того, следует соблюдать осторожность, чтобы не вводить пациентам с низким уровнем тромбоцитов какие-либо лекарства, которые дополнительно подавляют функцию нескольких оставшихся тромбоцитов, такие как так называемые нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, ибупрофен, напроксен). и другие). Это может привести к опасному для жизни кровотечению. У некоторых пациентов количество тромбоцитов не увеличивается, хотя тромбоциты передаются им. Эти пациенты называются рефрактерными к переливанию тромбоцитов. Причиной обычно является образование антител после частого переливания крови. В этих случаях антифибринолитические средства, такие как пара-аминометилбензойная кислота, могут быть использованы для снижения готовности к кровотечению.

Несколько международных исследований показали, что эритропоэтические факторы роста (эритропоэтины или ЕРО, которые увеличивают количество эритроцитов) могут при определенных условиях приводить к временному, но устойчивому повышению уровня гемоглобина. Недавно опубликованный индекс предсказывает вероятность ответа на терапию эритропоэтином. Этот индекс объединяет количество завершенных переливаний с текущим уровнем эритропоэтина. Пациенты, которым требуется много переливаний и которые имеют высокий уровень ЭПО, имеют низкую вероятность ответа на препарат.

Иммуносупрессивные меры основаны на обнаружении того, что антитело (аутореактивные) цитотоксические (повреждающие клетки) Т-клетки (подтип лимфоцитов) через ингибирующие вещества-мессенджеры (цитокины) участвуют в развитии недостаточного образования крови.

В исследовании II фазы в Национальных институтах здравоохранения США 61 пациент с РА, РАРС или РАИБ с трансфузионно-зависимой анемией или тромбоцитопенией лечился антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А. Тридцать три процента пациентов потеряли свое переливание. связанная с анемией, 44% показали улучшение количества периферических гранулоцитов, и 56% достигли клинически значимого увеличения тромбоцитов.

Иммуномодулирующие вещества, способ действия которых помимо ингибирования TNF-альфа также включает активацию T и NK-клеток и прямые проапоптотические механизмы.

Ранние подтипы MDS, по-видимому, лучше изучены (40%), чем расширенные MDS. Тем не менее, лечение должно быть прекращено у 30% пациентов из-за невыносимых побочных эффектов (усталость, повреждение нервов, запоры).

Тем временем были разработаны аналоги талидомида, которые использовались при преждевременных формах МДС. 4-Амино-глутаримид леналидомид имеет совершенно другой профиль побочных эффектов и не приводит к полинейропатии (повреждению нервов) и усталости. Однако тератогенные эффекты еще более очевидны в экспериментах на животных. У пациентов с дефектами хромосомы 5 (так называемая 5q-MDS) он обладает особой эффективностью: оценка международного исследования фазы II показала почти у 70% пролеченных пациентов более длительную свободу переливания крови. Около 50% пациентов по-прежнему не подвергались переливанию через 2 года непрерывного применения. 70% пациентов достигли цитогенетического ответа (снижение количества del (5q) в костном мозге как минимум на 50%), 44% - полного цитогенетического ответа, d. ЧАС. типичная хромосома del (5q) больше не обнаруживалась. В 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило препарат для пациентов с изолированной дель (5q) хромосомной аномалией.

МДС высокого риска 

5-азацитидин и 5-аза-2'-дезоксицитидин (децитабин) являются аналогами пиримидина, которые ингибируют ДНК-метилтрансферазу (деметилирующие агенты) в нецитотоксических концентрациях и экспериментально вызывают созревание определенных клеток костного мозга. 5-азацитидин был одобрен в США для лечения МДС после того, как исследование III фазы продемонстрировало положительное влияние выживших пациентов по сравнению с пациентами контрольной группы. По данным последней оценки, частота полных ремиссий и частичных ответов в группе лечения составила 15,7%, а в период терапии статистически значимо увеличилось время до лейкемии и выживаемости. Оценка международного исследования III фазы, в котором сравнивались 5-азацитидин и другие методы лечения, продемонстрировала пользу выживания для азацитидина. В группе лечения азацитидином, пациенты выжили в среднем 24 месяца, в то время как в контрольной группе медиана выживаемости составила 15 месяцев. На основании этих данных вещество было одобрено 23 декабря 2008 г. для лечения распространенных миелодиспластических синдромов в Европе.

Интенсивная полихимиотерапия с протоколами, используемыми при ОМЛ (острый миелолейкоз), может быть использована для индукции ремиссии у пациентов <70 лет. В недавних исследованиях, в которых участвовало не менее 30 пациентов, общий уровень ремиссии составил 45-79%. Ранняя смертность была аналогична таковой у пациентов с острым миелолейкозом. Благоприятные долгосрочные курсы в основном документированы у пациентов с РАИБ / Т с нормальным кариотипом. Аллогенная трансплантация стволовых клеток крови является предпочтительным методом лечения пациентов с МДС высокого риска <50 лет и соответствующим донором. По данным Центра исследований рака им. Фреда Хатчинсона в США, в общей сложности у 251 пациента с МДС выживаемость без болезней составляет 40% через шесть лет после трансплантации. Возраст при трансплантации является одним из самых больших факторов риска.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector