Острый миелоидный лейкоз

эпидемиология

ОМЛ - это редкое заболевание с частотой около трех новых случаев / 100 000 в год. В Германии ежегодно происходит около 3600 новых случаев. Это преимущественно болезнь пожилого возраста, средний возраст при постановке диагноза составляет 63 года. ОМЛ составляет примерно 80% всех случаев острого лейкоза у взрослых. Мужчины немного сильнее страдают, чем женщины (соотношение 1,4: 1). В детстве только от 15 до 20% пациентов с острым лейкозом имеют ОМЛ. Тем не менее, редкий острый детский лейкоз обычно является ОМЛ.

Причины и генезис

Приобретенный AML

Известными факторами риска развития ОМЛ являются воздействие высокой дозы ионизирующего излучения (например, после взрывов атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки) и длительное хроническое воздействие бензола. Даже после использования некоторых цитотоксических лекарств, таких как алкилирующие агенты и этопозид, развитие ОМЛ может происходить после латентного периода в несколько лет. Курение также играет роль в развитии ОМЛ. Во многих случаях причина остается неясной.

Генетические факторы соотв. причины

Механизмы, ведущие к развитию ОМЛ, являются предметом современных исследований. В настоящее время считается, что в начале лейкемии происходят генетические изменения в одной гематопоэтической клетке-предшественнике. Эти изменения приводят к клональной пролиферации незрелых клеток, которые потеряли способность созревать. Многие известные при AML хромосомные аберрации (см. Ниже: цитогенетический раздел) часто включают гены, которые играют важную роль в нормальной клеточной регуляции. Благодаря транслокациям частично возникают новые слитые гены [1] , которые участвуют в лейкозе, например. PML / RARα при t (15; 17), AML1 / ETO при t (8; 21).

ОМЛ часто встречается при некоторых генетических заболеваниях, таких как. Синдром Дауна или анемия Фанкони.

Клиника и курс

Лейкозные клетки распространяются в костном мозге и крови, а также могут проникать в лимфатические узлы, селезенку и другие органы, в редких случаях - в центральную нервную систему. Непосредственным следствием является подавление нормального кроветворения (кроветворение). Существует недостаток эритроцитов, тромбоцитов и зрелых зрелых гранулоцитов.

Симптомы ОМЛ в основном связаны с недостаточностью костного мозга. Часто это острое заболевание, типичные симптомы:

  • Общая слабость, недомогание, бледность
  • ночные поты
  • Признаки нарушения свертываемости крови при петехиях, гематомах или слизистых или десневых кровотечениях
  • Инфекции различной локализации такие. Как пневмония («пневмония»), тонзиллит («миндальное воспаление») или неясная лихорадка
  • Воспаление слизистой оболочки полости рта, молочница полости рта
  • Редко умеренное расширение селезенки и / или отек лимфатических узлов, иногда отек десны (гиперплазия десны), эти изменения происходят в основном при моноцитарной лейкемии

Часто встречающиеся дополнительные выводы:

  • В большинстве случаев лейкоцитоз, иногда нормальный или даже снижение количества лейкоцитов
  • Появление бластов на дифференциальной картине крови
  • Анемия и тромбоцитопения
  • Увеличение LDH, BSG и мочевой кислоты
  • Нарушения коагуляции (преимущественно при промиелоцитарной лейкемии или моноцитарной лейкемии)

При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует и приводит к смерти через несколько недель, в основном из-за неконтролируемых инфекций или кровотечений.

Диагностика и классификация

Подозреваемый диагноз острой лейкемии является результатом клинических симптомов и картины крови, включая дифференциальную картину крови. Диагноз подтверждается осмотром костного мозга (см. Пункция костного мозга). Критическим для лечения и прогноза является определение ОМЛ при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ).

Современная диагностика основана на сочетании морфологических и цитохимических данных, дополненных иммунофенотипированием, цитогенетикой и, возможно, молекулярной диагностикой. В будущем анализ профилей экспрессии генов с помощью микроархитектуры, вероятно, станет все более важным.

Диагноз ОМЛ требует:

  • обнаружение не менее 30% незрелых бластов (классификация FAB - французско-американско-британский) и 20% в костном мозге.
  • отнесение бластов к миелоидному ряду путем цитохимического исследования и / или иммунофенотипа.
  • дальнейшее присвоение подтипу AML согласно классификации FAB или классификации ВОЗ.

Морфология и цитохимия

Основой диагноза является микроскопическое исследование мазков костного мозга. Характерные черты такие. Например, обнаружение Auerstäbchen позволяет назначать взрывы на миелоидные серии. Auerstäbchen - это тонкие гранулированные палочки или крупные овальные или эллиптикообразные включения (тело Ауэра) в цитоплазме незрелых лейкозных клеток. Необязательно, с помощью дополнительных цитохимических исследований (пероксидаза, эстераза, реакция PAS), отличие AML от ALL и классификация в соответствии с классификацией FAB успешны в большинстве случаев .

FAB подтипобозначениеЦитогенетические аберрации
M0Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой-
M1Острый миелоидный лейкоз без созревания-
M2Острый миелоидный лейкоз с созреваниемт (8; 21)
M3Острый промиелоцитарный лейкоз (APL)т (15; 17)
M3VОстрый промиелоцитарный лейкоз, микрогранулярная формат (15; 17)
M4Острый миеломоноцитарный лейкоз-
M4EoОстрый миеломоноцитарный лейкоз с эозинофилиейинв (16)
M5AОстрый монобластный лейкоз-
M5BОстрый моноцитарный лейкоз-
M6Острая эритролейкемия-
M7Острый мегакариобластный лейкоз-

Дальнейшее развитие классификации FAB - это классификация ВОЗ, которая включает частые хромосомные аберрации при ОМЛ. Промиелоцитарная лейкемия (FAB M3 или M3v) имеет клинические, биологические и терапевтические особенности и обсуждается в отдельной статье.

Иммунофенотипирование

Иммунофенотипирование является преимущественно подтверждающим при ОМЛ, но может предоставить важную дополнительную информацию в случаях сомнений. С использованием меченых моноклональных антител исследуется экспрессия мембраносвязанных поверхностных молекул на лейкозных клетках. В большинстве случаев это антигены дифференцировки, которые также экспрессируются в ходе нормального кроветворения и обобщаются в так называемой номенклатуре CD. Наиболее важные антигены для характеристики AML суммированы в следующей таблице.

антиген
Пан-миелоидныйCD13, CD33, CD65
Гранулоцитарный, моноцитарныйCD15, CD14, CD64
Клетки-предшественникиCD34, CD117, CD7

Цитогенетика

Большинство пациентов с ОМЛ приобрели численные и структурные хромосомные аберрации в клетках лейкемии. Некоторые из этих аберраций тесно связаны с определенным морфологическим и клиническим подтипом или определяют его. В последние годы диагностическая, прогностическая и терапевтическая значимость цитогенетических изменений при ОМЛ становится все более очевидной. Общие хромосомные аберрации:

аберрацияОсобые возможности
+8Наиболее распространенная численная хромосомная аберрация при ОМЛ
т (8; 21)Наиболее распространенная структурная хромосомная аберрация при ОМЛ
т (15; 17)Специфично для промиелоцитарной лейкемии
т (9; 22)так называемая «Филадельфийская хромосома»
инв (16)M4Eo

Терапия и прогноз

Прогностические факторы

Один отличает AML de novo от вторичного AML. Обе формы различаются с точки зрения биологии заболевания и терапевтического ответа. Вторичный ОМЛ - это когда заболевание является гематологическим заболеванием, например. Миелодиспластический синдром (МДС) или воздействие цитостатиками или облучением. Вторичный ОМЛ имеет некоторые прогностически неблагоприятные цитогенетические изменения и менее чувствителен к терапии.

Основываясь на ряде прогностических факторов, можно оценить ответ на терапию. Однако эти факторы не являются независимыми друг от друга, например. Например, сложные цитогенетические аберрации чаще встречаются при вторичном ОМЛ.

Прогностически неблагоприятно:

  • Высокий возраст и / или плохое общее состояние при постановке диагноза
  • Высокое количество лейкоцитов
  • Предыдущее гематологическое заболевание (например, МДС, разрыв мочевого пузыря при ХМЛ ), вторичный ОМЛ
  • FAB M0, FAB M6, FAB M7
  • Неблагоприятная цитогенетика (трисомия 8, аберрации 5 или 7 хромосомы, t (6; 9), t (9; 22), аберрации 11q23, сложные цитогенетические аберрации)
  • Вторичный лейкоз

Прогностически благоприятными факторами являются:

  • Промиелоцитарная лейкемия (FAB M3)
  • Дешевая цитогенетика: t (15; 17), inv (16), t (8; 21), нормальный кариотип

Терапевтическая процедура

Основой терапии ОМЛ является интенсивная химиотерапия. Целью так называемой индукционной терапии является достижение полной ремиссии, то есть устранение всех симптомов заболевания с нормализацией картины крови и устранение патологической клеточной популяции в костном мозге (бласты <5%). Лечение состоит из многодневных блоков терапии, которые повторяются несколько раз (два-три раза). В этих случаях пациент приходит в так называемую «изоляцию»; Количество лейкоцитов настолько мало, что любая инфекция может привести к летальному исходу, что требует абсолютной защиты полости рта у пациентов. Важными лекарственными средствами являются цитарабин и антрациклины, даунорубицин и идарубицин. Необязательно, добавляется дополнительный тиогуанин. Если достигается полная ремиссия (обычно после 1-2 блоков терапии), следует послеремиссионная терапия. Он включает консолидационную терапию (высокие дозы цитарабина) и поддерживающее лечение при остром промиелоцитарном лейкозе (полностью транс-ретинол, 6-меркаптопурин и метотрексат). Другие методы терапии включают трансплантацию аллогенных или аутологичных стволовых клеток.

Азацитидин [2] одобрен для лечения острого миелоидного лейкоза с 20-30% бластов и многолинейной дисплазии в соответствии с классификацией ВОЗ.

Важность новых терапевтических подходов, таких как иммунотоксин гемтузумаб озогамицин, который одобрен только в Соединенных Штатах, до сих пор неясна.

В сопутствующей терапии замена компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов), возможно, использование факторов роста для гранулоцитов (например, G-CSF) и борьба с инфекцией антибиотиками против бактериальных инфекций и противогрибковых средств против грибковых инфекций играет существенную роль.

Результаты терапии

С помощью индукционной терапии можно достичь полной ремиссии примерно у 70% пациентов с ОМЛ в зависимости от выбора пациента.

Результаты лечения у пожилых пациентов (> 60 лет) значительно хуже, частота полных ремиссий составляет от 30% до 60%. Причиной являются не только сопутствующие заболевания в пожилом возрасте, которые приводят к осложнениям, но также повышенное возникновение прогностически неблагоприятных факторов, таких как неблагоприятная цитогенетика или вторичные лейкемии, после перенесенного миелодиспластического синдрома. К сожалению, у большинства пациентов ожидается рецидив, около 15-25% достигают длительных ремиссий после традиционной химиотерапии и могут рассматриваться как вылеченные. Результаты более благоприятны после трансплантации аллогенных стволовых клеток. В общенациональном клиническом исследовании с участием более 220 пациентов, проведенном в период между 2003 и 2009 годами, было исследовано применение низкодозированного децитабина для лечения пожилых пациентов. [3]

Гораздо лучше результаты лечения промиелоцитарной лейкемии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector