Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря обычно называют злокачественные опухоли мочевого пузыря. Причинами рака мочевого пузыря являются хроническое воспаление (включая паразитарные инфекции), употребление табака, поглощение определенных химических веществ (например, ароматических аминов, таких как 2-нафтиламин), радиационное воздействие и противоязвенные препараты. В зависимости от его степени, рак мочевого пузыря лечится трансуретральной резекцией мочевого пузыря (TUR-B), полным удалением мочевого пузыря, локальной химиотерапией или лучевой терапией в сочетании с системной химиотерапией. Перспективы исцеления хороши для раннего рака, но низкие для лицс обширным метастазами.

Частота (эпидемиология)

Рак мочевого пузыря является пятой наиболее распространенной злокачественной опухолью у людей. Риск развития рака мочевого пузыря примерно в три раза выше, чем у женщин. Соответственно, рак мочевого пузыря является четвертой наиболее распространенной опухолью у мужчин и только десятой у женщин. У мужчин примерно 100 новых случаев в год на 100 000 мужчин. Для женщин этот показатель на 8: 100 000 ниже. В Федеративной Республике Германии ежегодно происходит около 16 000 новых случаев рака мочевого пузыря. [2]

Средний возраст возникновения варьируется от 65 до 70 лет в зависимости от источника. [2] Заболевания у пациентов моложе 50 лет являются редкостью. В промышленно развитых странах рак мочевого пузыря встречается примерно в шесть раз чаще, чем в развивающихся странах, в течение 20-го века общая заболеваемость увеличилась. При первом диагнозе обнаруживается около 75% поверхностного рака. В 20% случаев он уже инвазивен, а в 5% уже есть метастазы. [2] Рак мочевого пузыря часто возникает одновременно в разных местах мочевого пузыря. Рецидив опухоли является обычным явлением после успешного заживления. [3]

причины

Ароматические амины  

Контакт с ароматическими аминами (2-нафтиламин, бензидин) является самым длинным из известных факторов риска. Во многих профессиях возможен контакт с такими канцерогенными веществами, и рак мочевого пузыря признан профессиональным заболеванием. К ним относятся работники химической, сталелитейной и кожевенной промышленности, автомеханики, зубные техники и парикмахеры. Ароматические амины становятся водорастворимыми в печени путем соединения с гидроксигруппами и глюкуроновой кислотой, так что организм может выводить их с мочой. Тем не менее, они развивают канцерогенную потенцию. Ароматические амины могут быть инактивированы ферментом N-ацетилтрансферазой. Тем не менее, некоторые люди, которые развивают более высокую активность ферментов из-за генетического полиморфизма, имеют более низкий риск развития рака мочевого пузыря. [2] Согласно испанскому исследованию, Эти полиморфизмы настолько широко распространены, что могут играть роль примерно в 31% случаев рака мочевого пузыря. [5]

Курение табака  

Курение табака является наиболее важным фактором риска развития рака мочевого пузыря, который не широко известен в обществе. В опросе урологических пациентов почти все сообщили о раке легких, связанном с курением, но только 34% знали, что рак мочевого пузыря может быть вызван курением. [3] [6] Количество потребляемых табачных изделий в целом линейно коррелирует с риском развития рака мочевого пузыря. Он увеличивается в два-шесть раз в зависимости от поведения и продолжительности потребления. Причиной считается наличие в дыме ароматических аминов, таких как 2-нафтиламин. [2] Может ли прекращение злоупотребления никотином после возникновения рака улучшить прогноз заболевания или предотвратить рецидив, пока окончательно не выяснено (2002). [7]

Согласно исследованию 2011 года, курение табака является причиной 50 процентов среди мужчин и 52 процентов всех случаев рака мочевого пузыря у женщин. Для активных курильщиков этот показатель увеличился в 4 раза, для бывших курильщиков был рассчитан повышенный риск заболевания в 2,2 раза. [Восьмой]

Хронические воспаления  

Хроническое воспаление в мочевом пузыре также увеличивает риск злокачественного новообразования. К ним относятся многие годы мочекаменной болезни и хронических инфекций мочевыводящих путей. В Африке и некоторых частях арабского мира паразитарный шистосомоз является основным фактором риска развития рака мочевого пузыря. Воспалительные карциномы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Считается, что причиной является образование нитрозаминов во время воспалительной реакции. [2]

иррадиация  

Лучевая терапия в области малого таза также является фактором риска развития рака мочевого пузыря. [2] [9]

медикаментозное лечение  

Другие ятрогенные факторы риска включают некоторые лекарства. Хлорнафазин, лечение полицитемии вера, и фенацетин, обезболивающее, способствуют развитию рака мочевого пузыря. Первый упомянутый активный ингредиент не поступал в продажу с 1963 года, [2] второй из которых был снят с производства в 1983 году. В качестве другого лекарственного средства иммунодепрессант циклофосфамид может вызывать геморрагический цистит и тем самым способствовать развитию рака мочевого пузыря. Однако при правильном применении с препаратом Месна риск возникновения рака незначителен. Цитостатическое лекарственное средство хлоронафазин, которое до 1963 года использовалось при лечении полицитемии вера, вызывало у примерно одной трети лечившихся пациентов рак мочевого пузыря. [10]

Пероральное противодиабетическое средство пиоглитазон также может вызывать рак мочевого пузыря. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовало обновленную информацию о безопасности полетов в 2011 и 2016 годах с указанием потенциального риска. [11] [12] [13] [14]

подсластитель  

Было показано, что искусственные подсластители, такие как сахарин и цикламат, увеличивают частоту возникновения рака мочевого пузыря в исследованиях на животных. Эффект у людей является спорным, так как большинство исследований на людях не продемонстрировали этот эффект. Кроме того, исследования в экспериментах на животных не имеют значения, поскольку вещества вводили непосредственно в мочевой пузырь с помощью канюли. Наблюдаемые опухоли чаще связаны с проникновением игл, чем с подсластителем. [15] Ситуация с исследованием еще не ясна относительно потребления кофе. [2]

вода  

Испанское исследование случай-контроль пришло к выводу, что хлорированная вода увеличивает риск рака мочевого пузыря. Таким образом, люди, которые пили хлорированную воду, имеют повышенный риск рака мочевого пузыря на 35 процентов. Плавание в хлористой воде даже увеличивает риск на 57 процентов. [16] Исследования в больших выборках из Китайской Народной Республики и Китайской Республики (Тайвань) показали, что загрязнение мышьяком в питьевой воде увеличивает риск развития рака мочевого пузыря. [4]

питание  

Статистически, высокое общее потребление фруктов имеет мягкий защитный эффект от рака мочевого пузыря. Точный механизм, посредством которого происходит этот защитный эффект, еще не выяснен. Защитное действие витамина Е обсуждается в литературе, но не доказано. [17]

симптомы  

Классическим симптомом рака мочевого пузыря является добавление крови в мочу без боли. Это может быть видно невооруженным глазом (грубая гематурия) или может быть заметным только в лаборатории при исследовании мочи (микрогематурия). В редких случаях опухоль также может вызывать боль, когда уретра блокируется сгустками крови. На поздних стадиях большая опухоль может вызвать мочеиспускание или застой почки (если опухоль перемещает выход или вход мочевого пузыря) и, как следствие, боль в мочевом пузыре или в боку . При наличии метастазов в кости они часто становятся заметными из-за болей в пораженных частях скелета. [4]

диагностика  

Поскольку большинство карцином выделяются из-за гематурии, необходимо исключить одну из первых причин этого почечного симптома. Для этой цели рекомендуется ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. В некоторых случаях опухоль мочевого пузыря уже может быть обнаружена этим исследованием. Аналогично, урограмма, в которой внутривенно вводимое контрастное вещество выводится через мочу, и на нескольких рентгенограммах возможно представление почек и мочевыводящих путей, можно получить свидетельство рака мочевого пузыря. Компьютерная томография (КТ) также может обнаружить опухоль. Он также может быть использован для поиска увеличенных лимфатических узлов. Однако он представляет собой только лимфатические узлы размером 1 см и поэтому имеет ограниченную диагностическую ценность и низкую ценность при раке мочевого пузыря. В основном то же самое относится к магнитно-резонансной томографии (МРТ). Другой мерой является цитодиагностическое исследование (цитология мочи). Соскоблированные поверхностные клетки мочи, поступающие из мочевого пузыря и мочевыводящих путей, исследуются под микроскопом. Это исследование имеет чувствительность приблизительно 80-90% в плохо дифференцированных опухолях. При все еще хорошо дифференцированных опухолях вероятность обнаружения рака является неудовлетворительной. [2] Тест на белок 22 ядерного матрикса (NMP 22), высвобождаемый в моче, обеспечивает опухолевый маркер для рака мочевого пузыря. Тест имеет более высокую чувствительность, чем нормальная цитология мочи, но более низкую специфичность. Следовательно, это может повысить вероятность выявления заболевания на ранней стадии в сочетании с традиционными диагностическими методами. [18] В случае нормальных результатов в нормальной эндоскопии белого света, фотодинамическая эндоскопия синего света может дать признаки опухолевых очагов.

Окончательный диагноз ставится после эндоскопического удаления (TUR-B) опухоли путем гистологического исследования. На первой операции, в дополнение к удалению четких эндоскопических результатов, необходимо предпринять четыре дополнительные биопсии из нормальной слизистой мочевого пузыря и одну из части мочеиспускательного канала в предстательной железе, чтобы не пропустить рак in situ. [2] [19]

После операции необходимо выполнить постановку, чтобы ответить на вопрос о местных находках за пределами мочевого пузыря и наличии метастазов. [2] Карциномы мочевого пузыря чаще всего метастазируют в легкие, печень и скелет через кровоток. [20] Рекомендуется КТ таза для выявления увеличенных лимфатических узлов, ультразвуковое сканирование печени, рентгенография грудной клетки для выявления метастазов в легких и сцинтиграмма кости. [2] ПЭТ-сканирование ненадежно при раке мочевого пузыря. [4]

классификация  

Классификация опухолей слизистой оболочки осуществляется в соответствии с классификацией TNM. Карцинома мочевого пузыря не является исключением. Классификация примерно обозначена в следующей таблице:

TaНеинвазивная папиллярная карцинома in situ уротелия
TCIНеинвазивный рак in situ
T1Врастание под слизистой оболочкой в ​​подслизистую соединительную ткань (субформация: T1a: выше мышечного слоя слизистой оболочки; T1b: ниже мышечного слоя слизистой оболочки)
T2Врастание в мышечный слой мочевого пузыря (подчиненные формы: T2a: внутренняя половина, T2b: к наружной половине)
T3Выращивание над мышечным слоем мочевого пузыря (подчиненные формы: T3a: виден только под микроскопом, T3b: виден невооруженным глазом)
T4Врастание в соседние органы (подтипы: T4a: простата, матка, влагалище, T4b: тазовая или брюшная стенка)
N0Не поражены местные лимфатические узлы
N1Один пораженный лимфатический узел размером менее 2 см
N2отдельные лимфатические узлы диаметром от 2 до 5 см или множественные пораженные лимфатические узлы <5 см
N3Лимфатические узлы более 5 см
M0Отдаленных метастазов не обнаружено
M1Удаленные метастазы обнаружены

В дополнение к классификации степени опухоли, оценка также выполняется как часть гистологического исследования. С 2004 года в соответствии с критериями ВОЗ у классификации есть только два варианта: высокий или низкий. Низкосортные карциномы лучше дифференцированы и имеют лучший прогноз, чем высокосортные карциномы со многими атипиями. При классификации наименее дифференцированная доля опухоли не зависит от ее доли в общей опухоли. [21] Кроме того, в немецкоязычных странах существует классификация, которая разделяет опухоли от G1 до G3 в зависимости от степени дифференциации. G1 - относительно нетипичная опухоль, а G3 - плохо дифференцированная опухоль. G2 находится между этими двумя крайностями. [2]

патология  

Наиболее распространенной злокачественной опухолью, встречающейся в мочевом пузыре, является рак уротелия, исходящий из уротелия мочевого пузыря. Плоскоклеточный рак также может возникнуть. Они возникают на основе метаплазии нормального уротелия до плоского эпителия. Этот процесс вызван хроническим воспалением, вызванным шистосомозом, который является эндемичным в некоторых частях Африки и арабского мира. Очень редкими являются железистые аденокарциномы и нейроэндокринные карциномы. В равной степени редкие саркомы могут также образовываться из мышечного слоя мочевого пузыря. [3]

макроскопии  

Опухоли мочевого пузыря можно разделить макроскопически на два типа невооруженным глазом. С одной стороны, есть опухоли, которые плоско распространяются по поверхности органа (солидные опухоли), с другой стороны, те, которые растут как бородавка (папиллярный) в просвете мочевого пузыря. Визуальный осмотр не дает указания на инвазивность опухоли. [22]

гистология  

Гистологически наиболее распространенным типом является ткань уротелия с типичной для рака атипией. Ядра изменяются, интенсивно окрашиваются, не выглядят одинаково и отличаются по полярности друг от друга. В целом, эпителий демонстрирует отмену стратификации и недостаточное созревание, наблюдаемое у здоровых от нижнего до приповерхностного слоя. Остальные типы характеризуются нездоровыми типами поверхностных тканей мочевого пузыря, которые также нетипично изменены. [3]

Проникновение опухоли в более глубокие слои мочевого пузыря обычно происходит в небольших клеточных группах. Они часто окружены воспалительной реакцией лимфоцитов и плазматических клеток. [4]

Особой формой уротелиального рака является «гнездовой вариант». Это показывает только мелкие типы клеток, а также иммуногистологически нет аномалий, но часто перерастает злокачественные в окружающую ткань. Это можно узнать по гнездовому расположению опухолевых клеток. Относительно безвредный морфологический вид может затруднить диагностику, если биопсийный материал не обнаружит проникновения в более глубокие слои. [23]

иммуногистохимия  

Капилляры уротелия также продуцируют цитокератин у здоровых людей. Как и в случае с другими карциномами, экспрессия цитокератина также обнаруживается иммуногистохимией в опухолях мочевого пузыря. [21] Анти-уроплакиновое антитело может подтвердить уротелиальный характер опухоли. Степень дифференцировки и возможного злокачественности опухолевых клеток можно оценить, среди прочего, путем окрашивания маркером пролиферации Ki-67, который маркирует клетки при делении. Чем больше клеток в делении, тем агрессивнее опухоль в целом. [25] Повышенное накопление белка р53 в ядре также имеет негативное прогностическое значение. [26]

Молекулярная патология  

Классификация солидных и папиллярных опухолей, которая уже сделана невооруженным глазом, отражена на генетическом уровне. Папиллярные опухоли демонстрируют изменения на обеих сторонах хромосомы 9. Солидные опухоли в качестве основной генетической мутации показывают мутацию гена-супрессора опухоли р53 на хромосоме 17. [22]

терапия  

Лечение опухоли  

Терапия проводится в зависимости от состояния стадиона с учетом различных жизненных обстоятельств пациента (биологический возраст, сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни).

Карциному in situ можно лечить путем введения Bacillus Calmette-Guérin (BCG) в мочевой пузырь. Это ослабленные возбудители туберкулеза. Они вызывают воспалительную реакцию в мочевом пузыре, через которую могут быть разрушены опухолевые клетки. Лечение включает от одного до двух циклов. Примерно у двух третей пациентов достигается долгосрочный успех. При трех и более циклах в 2008 году даже 90,8% были без рецидивов через 3 года. Терапевтический результат должен быть долгосрочным при микроскопическом исследовании отделенных клеток мочевого пузыря от мочи. В случае рецидива или неудачи лечения показано хирургическое удаление мочевого пузыря. [2] [28]

Поверхностные опухоли (от pTaG1 до pT1G2) удаляются с помощью TUR-B. При лечении поверхностных опухолей рекомендуется применение химиотерапевтических средств, таких как митомицин С. Это должно быть сделано сразу после операции. Пациенты с плохой оценкой и наличием атипичных клеток в начальных случайных биопсиях имеют более высокий риск рецидива. Поэтому с ними должна проводиться интенсивная инстилляционная терапия, которая может продолжаться в течение нескольких месяцев в зависимости от схемы терапии. [2] Обязательное наблюдение в течение всей жизни с эндоскопическим и цитологическим контролем.

Опухоль pT1G3 представляет собой особый случай. Опухоль еще не является мышечно-инвазивной, но из-за плохой дифференцировки она имеет высокий риск метастазирования. Радикальное удаление мочевого пузыря является методом выбора, особенно при наличии рецидивов. [29]

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря лечится радикальным удалением мочевого пузыря. В этом случае многочисленные окружающие органы или части органов должны быть взяты, у женщины, кроме матки, яичников и маточных труб, у мужчин, предстательной железы и семенных пузырьков. Если опухоль также поражает мочеиспускательный канал, ее необходимо удалить у обоих полов. Поскольку это сравнительно большая процедура, уровень смертности во время операции составляет 2-3%, даже при оптимальных показателях. Эффект химиотерапии до и после операции все еще изучается. [2] В случае метастазов в лимфатические узлы рекомендуется удаление лимфатических узлов к основному отделу аорты. [4]

Лучевая терапия или химиолучевая терапия могут рассматриваться как альтернатива радикальной хирургии. Уротелиальные карциномы относятся к радиационно-чувствительным опухолям и могут быть разрушены с хорошими результатами при облучении. Лучевая терапия, возможно, в сочетании с лучевой химиотерапией, обеспечивает выживаемость, аналогичную радикальной хирургии, но около 70% всех пациентов могут получить мочевой пузырь с хорошей функцией мочевого пузыря. Это может быть альтернативой оперативной процедуре, особенно у пациентов, для которых хирургическое вмешательство должно оцениваться критически на основании возраста или ранее существовавших состояний. [30]

Метастатический рак мочевого пузыря лечится химиотерапией в качестве стандарта. Существуют различные терапевтические схемы, в которых комбинация нескольких активных веществ вводится в каждом случае. Различные комбинации различаются по своей эффективности, а также по частоте и возникновению побочных эффектов. Поскольку комбинированная терапия доказала, что она превосходит лечение одним лекарством, последнее устарело. В отдельных случаях хирургическое удаление метастазирования может быть полезным. Использование новых лекарств, которые блокируют целевые рецепторы на опухолевых клетках, например. Как и трастузумаб и лапатиниб, в настоящее время проходит клинические испытания. [20] Химиотерапия может потребоваться пациентам, которые слишком опасны для удаления мочевого пузыря из-за их возраста или плохого общего состояния здоровья. Коэффициент выживаемости и время ниже, чем у оперированных пациентов. [2]

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря  

У пациентов, у которых был удален мочевой пузырь, есть несколько способов вывести мочу. Различают континентальные и так называемые влажные производные.

Одной из возможностей является установка необластного мочевого пузыря в качестве замены мочевого пузыря. Для этого отрезанный сегмент тонкой кишки (подвздошная кишка) вшивают в клубок и соединяют с мочеточниками и с мочеиспускательным каналом. Так как сфинктер мочевого пузыря сохраняется при удалении мочевого пузыря, пациенты имеют высокий процент и выделяют мочу, как обычно, через мочеиспускательный канал. [2]

Другим методом является имплантация мочеточника в нижнюю часть толстой кишки (Colon sigmoideum) после Coffey. Затем моча выводится вместе со стулом через кишечник (клоака). Этот метод был в значительной степени оставлен в пользу мешков Майнца. На стыке между мочеточником и кишечником образование карциномы может наблюдаться примерно через десять лет.

Моча также может быть получена через искусственно созданное отверстие (уростома) в брюшной стенке. Например, создается так называемый канал для подвздошной кишки : из тонкой кишки (подвздошной кишки) удаляется сегмент, соединяется с мочеточником и соединяется со стомой. Кроме того, замену мочевого пузыря из кишечных компонентов можно получить через стому, после чего его называют мешком. Эти методы являются опцией для пациентов, которым необходимо удалить мочеиспускательный канал во время операции. [2]

Во всех случаях с кишечными сегментами необходим контроль кислотно-щелочного баланса, так как повторное всасывание мочи может вызвать ацидоз (ацидоз); при необходимости показана терапия ацидоза бикарбонатом.

Самая простая форма отведения мочи - свищ кожи мочеточника. Здесь мочеточники сшиты прямо в кожу. Преимущество заключается в меньшем бремени удаления мочевого пузыря, поскольку брюшину в принципе не нужно открывать. Недостатком является постоянное шинирование мочеточников при регулярной смене рельсов.

Прогноз  

Перспектива заживления во многом зависит от степени опухоли в начале лечения. Пациенты на стадии T1 имеют 5-летнюю выживаемость около 80%. На стадии Т2 это уже падает примерно до 60%, на стадии Т3 - 30-50%. Из пациентов с диагнозом опухоли Т4 только 5% все еще живы через 5 лет, несмотря на оптимальную терапию. Другими факторами для плохого прогноза являются метастазы в лимфатические узлы, инфильтрация мочеиспускательного канала, несколько типов опухолей в мочевом пузыре и размер опухоли более трех сантиметров. [4]

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector