Рак почки

Рак почки встречается относительно редко (от 1 до 2% всех злокачественных опухолей). У взрослых наиболее распространенным является почечно-клеточный рак (син. (Устаревшая) гипернефрома), происходящий из клеток проксимальных канальцев (эпителиальных клеток) (90%). В детстве почечные нефробластомы, лимфомы и саркомы встречаются чаще. Рак почки поражает примерно девять из каждых 100 000 человек, причем вероятность заболеть среди мужчин в два раза выше, чем у женщин. Опухоли почек встречаются преимущественно в пятом и шестом десятилетиях жизни.

Факторы риска

Известными факторами риска возникновения почечно-клеточного рака являются старость, курение, хроническая почечная недостаточность, длительная анальгетическая терапия и врожденные заболевания почек, такие как туберозный склероз или болезнь Гиппеля-Линдау.

Воздействие трихлорэтена также может вызывать почечно-клеточный рак. Воздействие многолетних профессиональных воздействий в высоких дозах считается профессиональным заболеванием. Аналогичным образом, соединения кадмия и кадмия, а также галогенированные алкил, арил и алкиларилоиды могут быть ответственными за профессиональные канцерогены, и это также может быть признано профессиональным заболеванием. [3]

классификация

Рак почки в более узком смысле относится к злокачественным заболеваниям, возникающим из функциональной ткани почки (почечная паренхима). В принципе злокачественная дегенерация может происходить на всех участках нефрона.

Эти типы опухолей почек также называют почечно-клеточным раком (NCC). Он дифференцируется по исходной ткани, цитогенетическим данным и гистологической картине. Наиболее распространенной является обычная почечно-клеточная карцинома, которую часто называют прозрачной клеткой. Кроме того, существуют хромофильный (папиллярный), хромофобный и, реже, протоковый рак Беллини (рак тростника). Последний характеризуется особой агрессивностью. Характер роста этих опухолей также упоминается. Цитогенетическая опухоль описывает хромосомные аберрации (хромосомные аберрации). Например, клетки обычной почечно-клеточной карциномы показывают потерю фрагмента на хромосоме 3 в начале процесса развития.

Классификация эпителиальных новообразований в почках

В более широком смысле под раком почки понимают также злокачественные заболевания, которые, хотя и развиваются в почке, не возникают из функциональной ткани почки. Заслуживает внимания карцинома почек малого таза (почечный рак таза). Это опухоль, происходящая из переходной ткани в соседних мочевых путях.

Особое значение имеет также нефробластома (опухоль Вильмса). Это смешанная эмбриональная опухоль, которая играет значительную роль в педиатрии. Одним из возможных предшественников является нефробластоматоз.

Другие злокачественные процессы в почках могут быть вызваны метастазами (рак легких, рак молочной железы, злокачественная меланома) и иногда саркомами.

симптомы

Ясная клеточная почечная карцинома, так называемая гипернефрома

Классическая триада крови в моче (гематурия), боль в боку и пальпируемая опухоль в боку редки. Если опухоль прорывается в левую почечную вену, у мужчины может развиться симптоматическое варикоцеле в левом яичке (1% случаев). Кроме того, паранеопластические синдромы встречаются редко (гормоны, образованные опухолевыми клетками, такие как ренин, эритропоэтин, паратиреоидный гормон или АКТГ). Как и в случае большинства опухолей, могут возникнуть общие симптомы, такие как усталость, лихорадка и потеря веса. 70% опухолей почки обнаруживаются случайно при визуальных исследованиях (сонография, компьютерная томография и т. Д.). Это также привело к так называемому «сдвигу стадии» в последние два десятилетия: в почках все чаще обнаруживаются небольшие бессимптомные опухоли, которые поэтому можно лечить лучше.

диагностика

Клиническое обследование выявляет только крупные, распространенные опухоли в области живота. Лабораторное обследование может показать анемию, вызванную кровопотерей с мочой. Сонография является первым шагом в более детальной оценке почек. С их помощью также могут быть сделаны пункции подозрительных поражений в почках, которые затем гистологически оцениваются патологом. IV урография - это рентген с контрастным веществом в почках, который может предоставить информацию о нарушении оттока мочи и оценить функцию здоровой почки. Чтобы определить распространение опухоли (стадирование) и, следовательно, работоспособность, выполняется компьютерная томография брюшной полости. Рентгенография грудной клетки (грудная клетка) и, возможно, сцинтиграфия скелета и МРТ головного мозга (ядерный спин) могут обнаружить возможные отдаленные метастазы.

TNM классификация 2010

  • Опухоль T1 ограничена почкой и ≤ 7 см
  • Опухоль T1a 4 см или менее в наибольшей степени
  • Опухоль T1b более 4 см, но не более 7 см в наибольшей степени
  • Опухоль T2a ограничена почкой до 7-10 см.
  • Опухоль T2b ограничена почкой, но> 10 см
  • Опухоль T3 не проникает в окружающие ткани через фасцию Герота
  • T3a Опухоль инфильтрирует надпочечник или периренальную ткань
  • T3b Опухоль проникает в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы
  • t3c Опухоль проникает в нижнюю полую вену выше диафрагмы
  • T4 Опухоль проникает за пределы фасции Герота
  • N0 нет метастазов в лимфатических узлах
  • N1 Метастазы в лимфатический узел (<2 см)
  • N2 Метастазы в более чем одном лимфатическом узле (> 2 см до 5 см)
  • N3 Метастазы в более чем одном лимфатическом узле (> 5 см)
  • М0 без отдаленных метастазов
  • М1 Отдаленные метастазы

терапия

Хирургическая терапия

Выбор лечения при наличии неметастатической почечно-клеточной карциномы является хирургическим удалением опухоли, недавние исследования показали, что отдаленные онкологические результаты в сохраняющем почку удалении опухоли почки (если это возможно и целесообразно с оперативной точки зрения) хорош как радикальное удаление почки. [4]

Для более крупных опухолей (стадии T2-T4) хирургически удаляют всю почку с надпочечником, мочеточником и окружающей жировой тканью и капсулой. Опухолевые шейки, выросшие в почечной вене и нижней полой вене, также необходимо резецировать, возможно, с помощью аппарата искусственного кровообращения для роста в правое предсердие. В последнее время обсуждаются и другие стандарты: начало лапароскопической радикальной нефрэктомии и частичная резекция, сохраняющая почки; всегда ли необходимо удаление надпочечников? операция по сохранению почек на двух здоровых почках, минимально инвазивные варианты лечения (RITA - радиочастотная интерстициальная абляция опухоли, HIFU - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук и т. д.).

Лекарственная терапия

Медикаментозная терапия применяется при локально неоперабельном или метастатическом почечно-клеточном раке. Терапия тогда является паллиативной, лечение может быть достигнуто только в очень редких исключительных случаях. До сих пор не было продемонстрировано никаких преимуществ адъювантной лекарственной терапии (т.е. поддерживающей, после операции). В отдельных случаях может иметь смысл проводить неоадъювантную лекарственную терапию для достижения работоспособности. Однако это не стандарт терапии. [6]

В последние годы произошли значительные изменения, и целый ряд новых веществ был одобрен для лечения. Хотя многие из них в целом показали статистически значимое продление выживаемости без прогрессирования в рандомизированных контролируемых исследованиях, только в единичных случаях это привело к статистически значимому продлению общей выживаемости (частично из-за дизайна исследования было оправданным [7]). Лечебный потенциал, например, в виде длительных полных ремиссий метастазов, как сообщалось при высокодозной иммунотерапии у нескольких подходящих пациентов, [8] еще не подтвержден для этих новых лекарств. [9] [10] Другие вещества из группы ингибиторов тирозинкиназы в настоящее время проходят клинические испытания (cediranib).

Обычная цитостатика

Классические классы веществ цитостатических препаратов (антрациклины, антиметаболиты, алкилирующие агенты, ингибиторы митоза, аналоги нуклеозидов) в значительной степени неэффективны при почечно-клеточном раке. Поэтому почечно-клеточный рак считается резистентным к химиотерапии. Единственными наиболее сильнодействующими веществами являются винбластин и 5-фторурацил, каждое с ответом около 7%. [11]

иммунотерапия

Иммунотерапия рака может быть либо неспецифической (стимулируя иммунную систему в надежде вызвать противоопухолевую активность), либо, в частности, d. H. например, противоопухолевой вакциной. Что касается неспецифической иммунотерапии, терапевтические испытания с интерфероном альфа (IFNα) и / или интерлейкином-2 (IL-2) проводятся с 1980-х годов. IFNα приводит к частоте ответа от 8 до 29% и увеличению выживаемости примерно на 5 месяцев по сравнению с нелеченными пациентами. Сегодня IFNα считается препаратом второго ряда, потому что новые препараты более эффективны. Результаты лечения ИЛ-2 противоречивы, и эта терапия имеет значительные побочные эффекты. [12]

Обзор, опубликованный осенью 2007 г. [13], описывает адъювантное введение вакцины против аутологичной опухоли. Вакцина Reniale, полученная из собственных опухолевых клеток пациента, улучшила период выживаемости без прогрессирования заболевания и общую выживаемость пациентов с раком почки в исследованиях III фазы. [14]

Клинические испытания моноклональных антител к PD-1 (ниволумаб) и CTLA-4 (ипилимумаб) показали очень хорошие результаты, особенно на нелеченных пациентах с высоким риском. [15] [16] Для сравнения, эти методы лечения приводят к более высокому ответу и увеличению общей выживаемости по сравнению с ингибиторами mTOR или ингибиторами тирозинкиназы.

Пероральные ингибиторы тирозинкиназы, бевацизумаб

Глубокие молекулярные знания о развитии почечно-клеточного рака ясно показали, что некоторые так называемые пути передачи сигнала в опухолевых клетках играют важную роль. Они включают сигнальные пути, в которых играют роль тирозинкиназы VEGFR, PDFGRA / B, FGFR1 и др. В терапевтических исследованиях было показано, что соответствующие, более или менее специфические ингибиторы тирозинкиназы замедляют рост опухоли и, в некоторых случаях, продлевают выживаемость. В Германии два вещества из этого класса лекарств в настоящее время одобрены для почечно-клеточного рака с низким или промежуточным риском в соответствии с классификацией MSKCC (по состоянию на декабрь 2014 года): сунитиниб и пазопаниб. Эффективность этих двух соединений кажется сопоставимой, и средняя выживаемость для обоих препаратов в большом сравнительном исследовании составила приблизительно 28 месяцев. Для терапии второй линии (т.е. после отказа от предыдущей лекарственной терапии) разрешены ингибиторы тирозинкиназы сорафениб, акситиниб и пазопаниб (конечно, только если это не было дано ранее). Другим лекарственным средством, нацеленным на путь тирозинкиназы, является бевацизумаб, моноклональное антитело, направленное против цитокинового VEGF. Бевацизумаб также одобрен для лечения первой линии почечно-клеточного рака низкого риска (по состоянию на декабрь 2014 года). Все три препарата приводят к задержке прогрессирования заболевания до нескольких месяцев, но не более года. [6] Бевацизумаб также одобрен для лечения первой линии почечно-клеточного рака низкого риска (по состоянию на декабрь 2014 года). Все три препарата приводят к задержке прогрессирования заболевания до нескольких месяцев, но не более года. [6] Бевацизумаб также одобрен для лечения первой линии почечно-клеточного рака низкого риска (по состоянию на декабрь 2014 года). Все три препарата приводят к задержке прогрессирования заболевания до нескольких месяцев, но не более года. [6]

MTOR Ингибиторы

Эверолимус является так называемой мишенью для ингибиторов рапамицина (mTOR) у млекопитающих и продемонстрировал эффективность у пациентов с почечно-клеточным раком высокого риска (классификация MSKCC). Для этого препарат также имеет одобрение первой линии. Опять же, задержка прогрессирования заболевания («выживаемость без прогрессирования») составила несколько месяцев.

Прогноз

В целом, 5-летняя выживаемость почечно-клеточного рака составляет более 65%, 10-летняя выживаемость - более 50%. [18]

В зависимости от стадии:

  • локально ограниченный (T1-T2, N0, M0): 70-80%
  • локально продвинутый (T3, N0-N2, M0): 20-60%
  • Отдаленные метастазы (все T, все N, M1): <10%
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector