Рак желчного протока (холангиокарцинома)

Карцинома желчного протока (медицинская холангиокарцинома или холангиоцеллюлярная карцинома) является злокачественной опухолью желчных протоков. Это редкая опухоль с ежегодной заболеваемостью от одного до двух случаев на 100 000 в западном мире [1], с глобальной заболеваемостью, которая возросла в последние десятилетия. Факторами риска развития рака желчных протоков являются первичный склерозирующий холангит (воспалительное заболевание желчевыводящих путей), врожденные пороки развития печени, инфекции, вызванные паразитами печени, Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis, а также (в настоящее время запрещено) использование торотрата в качестве X- рентгеноконтрастный агент. Симптомами рака желчных протоков являются желтуха, потеря веса и зуд. Диагноз ставится путем анализа крови, визуализации, эндоскопии и лапаротомии.

Хирургическое удаление опухоли является единственным вариантом лечения с помощью лечения. Однако в большинстве случаев опухоль не обнаруживается и не диагностируется должным образом, пока пациент не находится на поздней стадии заболевания. В дополнение к хирургии химиотерапия и радиация могут также улучшить перспективы лечения. Пациенты на поздней стадии заболевания обычно получают химиотерапию или паллиативную помощь. Целями исследования рака желчных протоков являются так называемая таргетная терапия с эрлотинибом и фотодинамическая терапия.

эпидемиология

Скорректированные по возрасту показатели смертности от внутрипеченочного (IH) и внепеченочного (EH) рака желчных протоков, дифференцированные по полу и стране. Источник: Хан и др., 2002. [3]

Карцинома желчного протока является редкой опухолью. Каждый год от 2000 до 3000 человек в США вступают в новую жизнь, что соответствует годовой заболеваемости от 1-2 до 100 000 человек. [1] Оценка серии вскрытия показала, что распространенность составляет от 0,01 до 0,46%. [4] В Азии распространенность рака желчных протоков выше, что объясняет эндемическое распространение хронических паразитарных заболеваний. Заболеваемость раком желчных протоков увеличивается с возрастом. Мужчины становятся более склонными к заболеванию, вероятно, из-за более высокой заболеваемости первичным склерозирующим холангитом у мужчин. [5] При первичном склерозирующем холангите распространенность увеличивается в несколько раз до 30%. [6] Многочисленные исследования показали, что заболеваемость раком желчных протоков увеличивается во многих частях мира в течение последних десятилетий. [7] Причины неизвестны. Улучшенные диагностические возможности и увеличение факторов риска, таких как заболевание ВИЧ, могут способствовать увеличению. [Восьмой]

Факторы риска

Цикл умножения Clonorchis sinensis

Описаны различные факторы риска развития рака желчных протоков. В западном мире это, прежде всего, склерозирующий холангит, воспалительное заболевание желчных путей, которое, в свою очередь, часто встречается вместе с язвенным колитом. Из эпидемиологических исследований был сделан вывод о том, что пожизненный риск заболевания раком желчных протоков составляет у 10-15% лиц с первичным склерозирующим холангитом [10], хотя в серии вскрытия были обнаружены показатели до 30%. [6] Причины связи между раком желчных протоков и первичным склерозирующим холангитом неясны.

Некоторые паразитарные заболевания печени также являются факторами риска развития рака желчных протоков. Грипп печени Opisthorchis viverrini, распространяемый в Таиланде, Лаосе и Малайзии, и его родственник, Clonorchis sinensis, в основном родом из Японии, Кореи и Вьетнама, увеличивают риск развития рака желчных протоков. [11] [12] [13] Пациенты с хроническим заболеванием печени, таким как гепатит B или C [14] [15] [16], алкогольное заболевание печени или другой цирроз печени, также увеличивают риск развития рака желчных протоков. [8] [17]

ВИЧ также является потенциальным фактором риска развития рака желчных протоков. Тем не менее, неясно, ответственны ли за сам ВИЧ или связанные с ВИЧ заболевания, такие как гепатит С. Врожденные аномалии печени, такие как синдром Кароли или кисты холедоха, приводят к 15% -ному риску развития рака желчного протока в течение жизни. [18] [19] Редкие наследственные заболевания, такие как наследственная неполипоидная колоректальная карцинома и желчный папилломатоз, встречаются в сочетании с карциномой желчных протоков. [20] [21] Связь с появлением камней в желчном пузыре не доказана. Тем не менее, существует связь между частотой камней в желчном пузыре и раком желчных протоков, когда камни в желчном пузыре расположены в печени. Это необычно в западных странах, но чаще встречается в некоторых частях Азии. [22] [23] [24] Использование Thorotrast, форма диоксида тория в качестве контрастного вещества может привести к раку желчного протока через 30-40 лет. Использование Thorotrast было запрещено из-за его канцерогенности. [25] [26]

патофизиология

Позиционные отношения желчных протоков и верхних органов брюшной полости

Карцинома желчных протоков может возникнуть в любой части системы желчных протоков. Опухоли, которые растут в желчных протоках внутри печени, называются «внутрипеченочными», а опухоли, которые появляются в системе желчных протоков за пределами печени, называются «внепеченочными». Опухоли, возникающие в месте выхода желчных протоков, называются «перигилярными», и те, расположенные на стыке двух желчных протоков, покидающих печень, называются опухолями Клацкина. Хотя известно, что рак желчного протока является опухолью эпителиальных клеток желчных протоков, остается неизвестным, из каких клеток развивается опухоль. Считается, что он получен из плюрипотентных стволовых клеток печени. [28] [29] [30]

Как и рак желчи, рак желчных протоков, по-видимому, проходит через ряд стадий развития от гипоплазии до метаплазии и от дисплазии до карциномы (последовательность аденома-карцинома). [31] Таким образом, такие процессы, как хроническое воспаление и сужение желчных протоков, которые связаны с обструкцией желчи, играют роль в развитии этой опухоли. [31] [32] [33] Гистологическая картина рака желчного протока может варьироваться от недифференцированной до хорошо дифференцированной ткани. Опухоль часто окружена фиброзной или десмопластической тканью. В случаях тяжелого фиброза может быть трудно отличить хорошо дифференцированный рак желчных протоков от чисто реактивного эпителия. Не существует полностью специфического иммуногистохимического окрашивания, которое отличало бы злокачественно измененную ткань доброкачественных желчных протоков. Маркеры для цитокератина, карциноэмбрионального антигена и муцинов могут быть полезны при диагностике. [34] Большинство опухолей (более 90%) являются аденокарциномы. [35]

Симптомы и признаки

Наиболее частым физическим признаком карциномы желчных протоков является желтуха, которая возникает, когда опухоль желчных протоков сужается, и обычно представляет собой безболезненный, генерализованный (т.е. все тело) зуд (66%), боль в животе (30%). 50%), потеря веса (30-50%) и лихорадка (20%). [36] В некоторой степени симптомы зависят от локализации опухоли. Пациенты с раком желчных протоков желчных протоков за пределами печени чаще страдают желтухой, а пациенты с опухолью в печени часто испытывают боль без желтухи. [37]

Анализы крови у пациентов с раком желчного протока часто показывают наличие обструктивной матки с повышенным уровнем билирубина, щелочной фосфатазы (АР) и γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) в нормальных уровнях трансаминаз. Это созвездие показателей печени предполагает сдвиг в желчных путях, а не воспаление или инфекцию печени, которые являются наиболее распространенными дифференциальными диагнозами желтухи. [38] Опухолевый маркер СА 19-9 в основном положительный.

диагностика

Карцинома желчного протока может быть четко диагностирована только при исследовании ткани. Обычно удаление ткани, которая достаточно хорошо подходит для патологического обследования, только в контексте хирургического вмешательства. Карцинома желчного протока может быть заподозрена, когда у пациента закрытая подвздошная кость. У пациентов с первичным склерозирующим холангитом выяснение подозреваемого диагноза рака желчного протока может вызвать большие проблемы. Такие пациенты имеют высокий риск развития рака желчных протоков, но симптомы трудно отличить от первичного склерозирующего холангита. Кроме того, иногда невозможно обнаружить какую-либо массу или расширение желчных протоков у соответствующих пациентов.

лаборатория

Не существует специальных анализов крови для выявления рака желчных протоков. Сывороточные уровни опухолевых маркеров карциноэмбрионального антигена (СЕА) и СА 19-9 часто повышены, но они недостаточно чувствительны и специфичны для использования в качестве метода скрининга. Тем не менее, в контексте методов визуализации, они могут обосновать подозреваемый диагноз. [39]

Сонография и компьютерная томография верхней части живота

Если есть признаки окклюзионного иктуса, сонография верхней части живота часто используется в качестве первой процедуры визуализации для визуализации желчных протоков. [40] [41] С помощью этого метода можно исследовать укладку и расширение желчных протоков, и в некоторых случаях диагностика рака желчных протоков уже может быть сделана таким образом. [42] Компьютерная томография также играет важную роль в обследовании этих пациентов. [43] [44] [45]

Изображение желчных путей

ERCP изображение рака желчного протока; Показано сужение желчного протока с проксимальным (тоже к печени) расширением

Хотя визуализация верхних органов брюшной полости может быть полезна при диагностике рака желчных протоков, часто необходима визуализация желчных протоков с контрастным веществом. С этой целью эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая процедура, используется в качестве лекарственного средства для выбора гастроэнтерологов или хирургов. Хотя ERCP является инвазивной процедурой со всеми сопутствующими рисками, ее преимущества заключаются в том, что образцы тканей могут быть взяты для диагностики и трубчатый имплантат вставлен в желчный проток, тем самым устраняя необходимость перемещать желчные протоки. [38]

Во время ERCP может быть выполнено эндоскопическое ультразвуковое исследование, чтобы облегчить удаление образцов ткани с помощью биопсии. Кроме того, можно лучше оценить возможное поражение лимфатических узлов и получить информацию по вопросу работоспособности опухоли. [46] В качестве альтернативы ERCP может использоваться чрескожная чреспеченочная холангиография (ПТК). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) является неинвазивной диагностической альтернативой ERCP. [47] [48] [49] Некоторые авторы предложили заменить ERCP на MRCP для диагностики билиарных опухолей в целом, так как он может диагностировать опухоль и избежать риска ERCP. [50] [51] [52]

Хирургическая диагностика

Хирургия брюшной полости может быть необходима для получения достаточного количества тканевого материала и постановки опухоли. Иногда лапароскопия может быть достаточной, особенно если нужно избегать более инвазивных мер. [53] [54] Операция обычно проводится только у пациентов с ранней стадией заболевания.

патология

Карциномы желчного протока относятся к аденокарциномам и обычно хорошо гистологически дифференцированы. Иммуногистохимия полезна для диагностики дифференцированного рака желчного протока от метастазов других желудочно-кишечных опухолей. [55] Мазки тканей редко имеют диагностическое значение. [56]

инсценировка

Хотя существует более трех последних стадий при раке желчного протока (Висмут, Блюмгарт, Американский объединенный комитет по раку), ни одна из них не может предсказать вероятность выживания. [57] Наиболее важным критерием постановки является вопрос о том, можно ли хирургическим путем удалить опухоль. Решение обычно может быть принято только во время операции. [38]

Общие рекомендации по работоспособности: [58] [59]

  • Отсутствие метастазов в лимфатическом узле или печени
  • Отсутствие опухолевой инфильтрации воротной вены
  • Отсутствие опухолевой инфильтрации соседних органов
  • Отсутствие отдаленных метастазов

Прогноз

Если хирургическое удаление опухоли невозможно из-за отдаленных метастазов, пятилетняя выживаемость составляет ноль процентов, [60] и менее пяти процентов для всех пациентов. [61] Медиана выживаемости составляет менее шести месяцев для пациентов, которые неоперабельны, не лечатся и в остальном здоровы, если опухоль поражает печень через желчную или воротную вену. [62]

У пациентов с операционными опухолями лечение зависит от локализации опухоли и от того, может ли она быть полностью удалена. Карциномы дистальных желчных протоков обычно лечат с помощью операции Уиппла. В этих случаях долгосрочная выживаемость составляет около 15-25%, хотя в одной серии исследований сообщается, что пятилетняя выживаемость составляет 54% для пациентов без поражения лимфатических узлов. [63]

Пациенты с внутрипеченочной холангиокарциномой обычно получают резекцию печени. В нескольких исследованиях зарегистрированная выживаемость составляла от 22% до 66%, в зависимости от того, были ли вовлечены лимфатические узлы и было ли возможным полное удаление опухоли. [64]

Перигилярные карциномы чаще всего неоперабельны. Если операция возможна, часто выбирается так называемая агрессивная терапия, которая состоит из удаления желчного пузыря и частичной резекции печени. Пациенты с операбельными перигилярными карциномами сообщили о пятилетней выживаемости от 20% до 50%. [65]

Пациенты с первичным склерозирующим холангитом, вторичным по отношению к раку желчного протока, вероятно, имеют худший прогноз, потому что опухоль обычно диагностируется только тогда, когда она прогрессирует. [6] [66] Существует доказательство того, что агрессивная хирургическая терапия вместе с адъювантными процедурами может улучшить прогноз. [67]

лечение

Рак желчного протока считается неизлечимым и быстро приводит к смерти, если опухоль не может быть полностью удалена. Поскольку работоспособность опухоли обычно можно оценить только во время операции, [68] большинству пациентов требуется пробоскарена (открытие брюшной полости для целей исследования), если опухоль все равно не работает. [38] Адъювантная терапия после трансплантации печени играет роль только в небольшом числе случаев. [69]

Адъювантная химиотерапия и облучение

Если опухоль может быть удалена хирургическим путем, пациенты могут получить адъювантную химиотерапию или лучевую терапию, чтобы увеличить шансы на выздоровление. Имеются положительные [70] [71] и отрицательные [37] [72] [73] сообщения о преимуществах адъювантной терапии при раке желчных протоков. До сих пор ни в одном случае (март 2007 г.) не было проведено проспективное и рандомизированное исследование. В тех случаях, когда опухоль была полностью удалена (отрицательный край ткани), адъювантная химиотерапия бесполезна. [74] Преимущества комбинированной химиолучевой терапии неясны. Однако, если опухоль может быть удалена только не полностью (запас ткани положительный), радиохимиотерапия рекомендуется на основании текущего исследования. [75]

Лечение запущенной болезни

В большинстве случаев рак желчных протоков представлен как неоперабельная опухоль. [76] В этих случаях пациенты проходят курс паллиативной химиотерапии с облучением или без него. Рандомизированные исследования показали, что химиотерапия при неоперабельном раке желчных протоков улучшает качество жизни и увеличивает продолжительность жизни. [77]

Не существует общепринятой химиотерапии при раке желчных протоков, и рекомендуется, чтобы пациенты были включены в исследования, где это возможно. [75] При лечении рака желчных протоков используются следующие химиотерапевтические агенты: фторурацил вместе с фолиновой кислотой, [78] гемцитабин в качестве отдельного препарата, [79] или в сочетании с цисплатином, [80] иринотекан, [81] или капецитабин. [82] Стандарт терапии (в настоящее время) (2015 г.) в терапии первой линии - комбинированная терапия с гемцитабином и цис-платином (при почечной недостаточности также оксалиплатин, «GEMOX»). [83]

Экспериментальные процедуры

Ограниченное преимущество ингибитора тирозинкиназы эрлотиниба было продемонстрировано в небольшом пилотном исследовании. [84] Фотодинамическая терапия - это экспериментальная процедура, при которой пациенту вводится светочувствительный препарат, а затем опухоль эндоскопически облучается светом. В небольшом рандомизированном исследовании первые результаты могут быть достигнуты с помощью этой процедуры. В целом, однако, преимущества этого процесса еще не предсказуемы. [85] [86]

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector