Рак желудка

В отличие от большинства других видов рака, количество новых случаев в год неуклонно снижается в западных странах на протяжении многих лет. Основными факторами риска развития рака желудка являются богатая нитрозаминами диета и хроническое инфекционное заболевание. Гастроскопия имеет центральное значение в диагностике рака желудка. С помощью небольших образцов ткани, полученных в рамках такого исследования,
может быть поставлен диагноз. При отсутствии метастаз выбором лечения является хирургическое удаление желудка (гастрэктомия), связанное с удалением локальных лимфатических узлов (лимфаденэктомия). В зависимости от стадии опухоли, местная химиотерапия может сопровождаться химиотерапией перед операцией, так называемый неоадъювантхимиотерапия,или после операции (адъювантная химиотерапия). При наличии дальних метастаз лечебная терапия невозможна. На этом этапе выполняется обструкция (паллиативная гастрэктомия), если есть признаки обструкции желудочного прохода. Если эти симптомы отсутствуют, будет проводиться паллиативная химиотерапия в зависимости от общего состояния пациента.

эпидемиология

Рак желудка является второй наиболее распространенной опухолью человека в мире. [1] В Германии рак желудка составляет всего около пяти процентов всех злокачественных заболеваний. Встречаемость значительно варьируется в зависимости от региона. К числу наиболее успешных стран относятся Япония, Чили, Коста-Рика, Колумбия, Китай, Португалия, Россия и Болгария. В этих штатах заболеваемость примерно в четыре-шесть раз выше, чем в странах с низким уровнем риска. В западном мире рак сейчас сравнивают с другими видами рака назад. Например, в 1930 году это была самая распространенная причина смерти от рака в Соединенных Штатах. Сегодня рак желудка составляет лишь около 2,5% случаев смерти от рака. Это можно объяснить лучшей долгосрочной выживаемостью пациентов, но в основном это связано со снижением частоты новых заболеваний. Эта цифра снизилась с 38: 100 000 в 1930-х годах до примерно 5: 100 000 в 21-м веке. В большинстве штатов мужчины подвержены этой болезни в два раза чаще, чем женщины. [1]

В 2002 году в Германии было диагностировано около 20 000 случаев. Ежегодно в Федеративной Республике Германии более 15 000 человек заболевают раком желудка, в том числе более 9 000 мужчин. Мужчины страдают немного сильнее, чем женщины (соотношение около 3: 2). Пик частоты находится за пределами 50-го года жизни.

Факторы риска

Факторы экологического риска включают инфекцию Helicobacter pylori , определенные диеты и социальные факторы. Хроническая инфекция Helicobacter pylori, бактерии, которая может выживать в желудочной кислоте, а также способствует развитию язвенной болезни желудка, увеличивает риск рака желудка в пять-шесть раз. Хотя не каждая инфекция приводит к раку, почти во всех карциномах кишечного типа инфекция может быть обнаружена. Дефицит железа увеличивает риск развития рака от инфекции Helicobacter. [4]

Диета с высоким содержанием нитратов и нитритов, которую можно найти в плохо приготовленной питьевой воде или консервированных продуктах, также способствует канцерогенезу. Аналогичным образом, бензо [ а ] пирен в рационе может способствовать дегенерации. Курение также увеличивает риск развития рака желудка по неизвестному ранее механизму. Поскольку эти факторы риска в основном присутствуют у людей с низким социально-экономическим статусом, рак желудка более распространен в этой группе населения. [1]

Есть также множество связанных с пациентом факторов риска, которые способствуют раку желудка. Хронический гастрит в долгосрочной перспективе снижает уровень кислотности, делая желудок уязвимым для колонизации Helicobacter. Аналогичным образом, это ведет к продолжающейся воспалительной реакции на трансформацию слизистой оболочки, в которой слизистая оболочка желудка заменяется слизистой оболочкой, которая напоминает кишечную. Эти поражения считаются предшественниками рака кишечного типа. Пациенты, которые подверглись частичному удалению желудка, также имеют повышенный риск заражения. Это связано с потоком желчи и тонкой кишки. Аденомы желудка также считаются предвестниками рака желудка. В 40% удаленных аденом возникает рак. К тому же, около трети пациентов с аденомами имеют рак в других местах желудка. Синдром Ménétrier, при котором слизистая оболочка желудка обычно утолщена, считается предраковым заболеванием желудка. [5]

Генетические факторы риска также способствуют развитию рака желудка. Таким образом, пациенты с группой крови А подвергаются повышенному риску заражения. Аналогично, это происходит в контексте синдрома аутосомно-доминантной наследственной опухоли HNPCC чаще к случаям рака желудка. [6] Случаи рака желудка в семье, как правило, сами увеличивают риск развития рака желудка. Существует также синдром семейной карциномы желудка, основанный на мутации кадгерина. [1]

Хронические язвы желудка редко вырождаются злокачественными (в 3% случаев), но за хронической незаживающей язвой желудка также может скрываться нераспознанный рак желудка.

Высокое потребление фруктов и овощей может защитить от рака легких и рака верхних отделов пищеварительного тракта (включая желудок). Особенно мужчины с первоначально более низким потреблением выиграли в исследовании EPIC-EURGAST (2006) от увеличения до 300 г фруктов и овощей в день. Связь с другими объектами рака не доказана. Чем выше уровень витамина С в крови, тем ниже риск развития рака желудка. Это было особенно верно при высоком потреблении мяса и колбас. [7]

симптомы

Диагноз карциномы желудка усложняется тем фактом, что карциномы, которые еще малы и могут быть полностью удалены хирургическим путем, обычно не вызывают никаких симптомов. Только поздно пациент испытывает такие симптомы, как чувство сытости в верхней части живота, которое, если его еще больше увеличить, может привести к постоянной боли. Потеря аппетита, часто вместе с тошнотой и тошнотой, является распространенным поздним симптомом, но редко приводит к представлению врачу. Дисфагия является симптомом запущенных опухолей на входе в желудок. Тошнота и тошнота чаще встречаются в опухолях желудка. [5]

Редкие симптомы, связанные с карциномой желудка, включают тромбоз поверхностных вен, гемолитическую анемию с микроангиопатией и нигрический акантоз. [5]

Иногда метастазы в яичнике, также называемые опухолью Крукенберга, обнаруживаются перед фактической опухолью желудка.

диагностика

Во время физического осмотра пациента особое внимание следует уделять увеличенным лимфатическим узлам над левой ключицей (Virchow лимфатические узлы). Редкими участками лимфогенных метастазов являются область вокруг пупка и левой подмышечной впадины. Также обратите внимание на признаки асцита, который является признаком посева опухоли в брюшину. Кроме того, должно быть проведено ощутимое исследование печени, так как это наиболее распространенный путь рака желудка. Увеличение может дать указание. [Восьмой]

Наиболее распространенным методом диагностики рака желудка является гастроскопия. Образцы ткани должны быть взяты как часть этого исследования, так как только гистологическое исследование может надежно определить тип и достоинство опухоли. Для улучшения этого метода было разработано несколько красителей, которые можно наносить на слизистую желудка. Краситель метиленовый синий поглощается поверхностными клетками кишечника. Обнаружение слизистой оболочки кишечника в желудке или пищеводе свидетельствует о злокачественном процессе или его предшественнике. Красители индигокармин и крезил фиолетовый усиливают контраст рельефа слизистой оболочки, облегчая распознавание неровностей. Кроме того, теперь доступна зум-эндоскопия, при которой слизистая оболочка может оцениваться при увеличении от 15 до 150 раз. Другая техника - это узкополосная визуализация. В этом случае, синяя часть света увеличивается с помощью фильтра, так что неровности слизистой оболочки лучше видны. [Восьмой]

Если опухоль существует, необходимо определить ее распространение (постановка). Одним из средств постановки является эндосонография. Здесь, как и при гастроскопии, эндоскоп вводится в желудок. Окружающая ткань желудка оценивается с помощью ультразвуковой головки. Другое исследование для поиска опухолевых отложений - ультразвуковое исследование брюшной и тазовой полостей. Компьютерная томография предлагает другой способ поиска метастазов, но она не обнаруживает каких-либо дислокаций менее пяти миллиметров. При 20-30% обследований КТ показана незаметная картина, хотя в брюшине имеются вывихи. Лапароскопия является наиболее чувствительным методом диагностики этих метастазов. Тем не менее, это связано с риском для пациента в качестве оперативного вмешательства. В 3-5% случаев возникают осложнения. Примерно в 0,1% экзаменов, пациент умирает в результате процедуры. [Восьмой]

Опухолевые маркеры имеют чувствительность от 9 до 30% при диагностике рака желудка и, таким образом, не представляют собой полезную меру для обнаружения опухоли. [8]

гистопатология

Большинство карцином показывают клетки перстня с кольцом под микроскопом. В клетках ядро ​​маргинализировано, и они сильно реагируют с окрашиванием PAS. Редко встречаются карциномы, которые напоминают железы кишечника. Также описаны желеобразные карциномы, в которых имеются массы PAS-позитивной слизи вне раковых клеток, а также дедифференцированные карциномы, происхождение которых можно выяснить только иммуногистохимическими методами. Помимо этих опухолей, происходящих из эпителия желудка, также описаны нейроэндокринные опухоли. [9]

Типы

Существует четыре типа аденокарциномы желудка, в зависимости от формы роста опухоли. Полипоидная аденокарцинома растет как полип изнутри желудка в просвет желудка. Язвенная аденокарцинома характеризуется образованием повреждения слизистой оболочки в виде язвы. По сравнению с доброкачественными язвами желудка, рак имеет более неправильные края. На оба типа приходится одна треть рака желудка. Около десятой части всех карцином желудка имеют диффузный тип. Эти опухоли не врастают в просвет, а проникают в ткани желудка. Опухолевые клетки вызывают фиброз в слизистых и мышечных слоях желудка, что приводит к утолщению стенки. Рассеянный тип связан с особенно плохим прогнозом. Ранняя карцинома желудка - это опухоль, которая остается ограниченной слизистой или подслизистой. Хотя около 20% преждевременных карцином уже метастазировали при постановке диагноза, у них относительно хороший прогноз по сравнению с другими типами. [10]

Гораздо реже, чем аденокарциномы, являются аденосквамозные карциномы, плоскоклеточные карциномы и недифференцированные карциномы.

В 2014 году на основе генетического тестирования была предложена генетическая классификация для дальнейших исследовательских целей. Опухоли должны быть подразделены на EBV-инфицированные, MSI-мутированные, геномно-стабильные и хромосомно-устойчивые опухоли. [11]

Классификация TNM

Классификация TNM служит для поражения распространения опухоли (так называемая стадия). TNM - это сокращение от

  • Т = опухоль: расширение первичной опухоли
  • N = Nodus: лимфатические узлы, отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • М = метастазы: отсутствие или наличие отдаленных метастазов

В настоящее время 7-е издание критериев по системе постановки AJCC (Американский объединенный комитет по раку). [12]

ТехасПервичная опухоль не может быть определена.
T0Нет доказательств первичной опухоли
TisКарцинома in situ: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки
T1Инфильтрация собственной пластинки или подслизистой оболочки (синоним: ранняя карцинома )
Т1аИнфильтрация собственной пластинки или слизистой оболочки lamina muscularis
T1bИнфильтрация подслизистой оболочки
T2Инфильтрация мышечной оболочки
T3Инфильтрация субсерозной соединительной ткани без инвазии висцеральной брюшины или соседних структур. Т3 также включает опухоли, которые распространяются вдоль желудочно-кишечной или желудочно-печеночной связки, а также достигают большого сальника или минуса, не проникая в висцеральную перитонеальную мембрану, окружающую эти структуры.
T4Инфильтрация соседних органов (селезенки, поперечной ободочной кишки, печени, диафрагмы, поджелудочной железы, брюшной стенки, надпочечников, почек, тонкого кишечника или забрюшинного пространства)
T4aИнфильтрация сероза (висцеральная брюшина)
T4bИнфильтрация соседних органов (селезенки, поперечной ободочной кишки, печени, диафрагмы, поджелудочной железы, брюшной стенки, надпочечников, почек, тонкого кишечника или забрюшинного пространства)
NXПоражение локальных лимфатических узлов не может быть оценено
N0Не поражены местные лимфатические узлы
N1Метастазы в один-два локальных лимфатических узла
N2Метастазы в три-шесть локальных лимфатических узлов
N3Метастазы в семь или более локальных лимфатических узлов
M0Отдаленных метастазов не обнаружено
M1Отдаленные метастазы

терапия

Этап TNMтерапия
uT1aN0M0 * (рак слизистой оболочки, ранний рак желудка)Эндоскопическая резекция (EMR, ESD)
все стадии ≥ uT1b * (работоспособны)Операция (полная или частичная гастрэктомия с D2-лимфаденэктомией)
Стадионы uT3 и uT4 * (работоспособны)в дополнение к вышеуказанной операции: неоадъювантная химиотерапия с цисплатином и фторурацилом (или оксалиплатином, капецитабином); Статус адъювантной (радио) химиотерапии противоречив, пока не рекомендуется
локально неработоспособный или метастатический (M1)Паллиативная химиотерапия на основе вышеуказанных веществ, для HER2-позитивности, предпочтительно с трастузумабом
* Буква «u» в формуле TNM означает «Ультразвуковой», т.е.H. Эндосонографически полученные данные

Наиболее важным лечением является хирургическое удаление опухоли как можно более полно, с запасом прочности 5 см для кишечного типа и 8 см для диффузного типа. В зависимости от локализации это приводит к частичному (4/5) или полному удалению желудка, возможно, принимая вдоль частей пищевода или двенадцатиперстной кишки. Резекция по Бильроту 4/5 возможна только при кишечном типе в сочетании с локализацией в нижней части желудка, антральном отделе. Во всех других случаях, если есть какая-либо перспектива выздоровления, гастрэктомия должна выполняться с петлей тощей кишки, выключенной после Y-Roux. Окружающие лимфатические узлы также удалены, с инфильтрацией также селезенка или части печени. Впоследствии,

Локальная абляция или эндоскопическая резекция

Если рак желудка ограничен только слизистой оболочкой (стадия «слизистой оболочки» T1aN0M0, которая может быть определена с высокой степенью достоверности при эндосонографическом исследовании), терапия состоит из локальной эндоскопической абляции. Используются две различные методики: эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR), при которой поражение сначала вводится стерильным физиологическим раствором, а затем абляция с помощью слинга, или эндоскопическое рассечение подслизистого слоя (ESD), при котором поражение удаляется микрохирургическим путем. Последнее имеет то преимущество, что поражение может быть удалено единым блоком, что облегчает последующую гистопатологическую оценку. Однако, ОУР, вероятно, также связано с несколько более высокой частотой осложнений. [13]

Неоадъювантная химиотерапия

На действующих стадиях T1b, T2, T3, T4 эндоскопическое удаление больше невозможно или нецелесообразно. Вместо этого должна быть сделана операция (полная или частичная гастрэктомия) с так называемой диссекцией лимфатического узла (mitzufernung дренирующие лимфатические каналы с лимфатическими узлами).

В случае операционного рака желудка на стадии T3 или T4 немецкие руководства обычно рекомендуют проводить неоадъювантную химиотерапию, т.е. H. Химиотерапия перед операцией позволяет уменьшить размер опухоли и тем самым улучшить хирургический результат. Два больших терапевтических испытания показали пользу выживания для пациентов, получавших лечение таким образом, по сравнению с химиотерапевтически необработанными пациентами, такими как исследование British MAGIC, которое лечило пациентов с помощью комбинации эпирубицина, цисплатина и фторурацила («ECF») [14], французы. Исследование FNCLCC / FFCD, в котором пациенты получали цисплатин и фторурацил. [15] Вместо фторурацила и цисплатина сегодня для лучшей совместимости часто принимаются капецитабин и оксалиплатин. Другая перспективная комбинация - доцетаксел - оксалиплатин - фторурацил. [13]

Адъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия

Статус адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии (т.е. химиотерапия, возможно, в сочетании с лучевой терапией после операции) в настоящее время оценивается по-разному. По данным немецких руководств (по состоянию на 15 декабря 2012) [16], как правило , не рекомендуется адъювантной терапии. Единственным исключением является ситуация, когда опухоль не может быть удалена полностью хирургическим путем. В азиатских странах это оценивается и обрабатывается по-разному, и часто проводится адъювантная терапия, например. С капецитабином и оксалиплатином. [13]

Паллиативная терапия

Если опухоль в основном неоперабельна (например, потому что она находится вблизи крупных кровеносных сосудов, «местно-распространенная карцинома») или множественных отдаленных метастазов, заживление обычно невозможно. Терапия больше не лечебный («исцеление»), а паллиативная («облегчающая») цель. С помощью вышеупомянутых химиотерапевтических агентов можно добиться в большинстве случаев уменьшения жалоб и продления времени выживания. Если опухоль является гистопатологически HER2-положительной, следует использовать трастузумаб (Герцептин®), если это возможно.]

реабилитация

После полного или частичного удаления желудка пациенты могут испытывать различные расстройства, которые требуют собственных мер для улучшения качества жизни пациента после операции. Таким образом, полное или частичное удаление желудка приводит к более быстрому прохождению пищи в тонкую кишку. Это может привести к демпинговому синдрому, который может привести к осмотическому набуханию тонкой кишки и вазомоторным нарушениям с гипотензией обморока непосредственно после приема пищи. Это называется ранним сбросом. Другая сторона болезни, так называемый поздний сброс, основана на том факте, что легкоусвояемая пища, богатая углеводами, усваивается слишком быстро. Это приводит к высокому уровню сахара в крови, который организм пытается контролировать с помощью избыточной секреции инсулина. Однако, поскольку обычно высвобождается слишком много инсулина, через несколько часов после еды наступает гипогликемия, которая очень беспокоит пациента. Синдром демпинга можно облегчить, приняв такие диетические меры, как более мелкие, но более частые приемы пищи, избегая потребления жидкости во время еды или лежа после еды. [18]

После частичного удаления желудка может развиться рефлюкс-эзофагит, когда удалены проксимальные части желудка. Аналогичным образом, основные секреты двенадцатиперстной кишки могут проникать в остаточный желудок или пищевод, вызывая боль, тошноту или хроническое воспаление. Эти проблемы можно исправить, подняв головку кровати или с помощью лекарств. [18] Переваривание жиров также может быть проблематичным для пациентов, поскольку их пища больше не может храниться в желудке, что сокращает время, необходимое поджелудочной железе для выделения ферментов, переваривающих жир. В качестве терапии содержание жира в рационе может быть уменьшено; также ферменты могут поставляться экзогенно. У многих пациентов возникают синдромы малясимиляции, при которых пищевые компоненты не могут быть в достаточной степени перевариваться или всасываться. Следовательно, Пациент должен быть проинструктирован о достаточном потреблении калорий и достаточном количестве витаминов и минералов и должен пройти соответствующую подготовку. Точно так же почти у всех пациентов с полным удалением желудка развивается дефицит витамина B12. Это вызывает анемию с задержкой от трех до пяти лет. В результате замена витамина указывается для каждого пациента. Аналогично, у пациентов после операции нарушаются процессы обмена веществ в костях, которые в значительной степени благоприятствуют остеопорозу. С одной стороны, это объясняется снижением потребления кальция, так как большинство пациентов больше не переносят молочные продукты после операции. С другой стороны, часто наблюдается дефицит витамина D. Кальций и витамин D могут поставляться извне. Кроме того, рак пациента и операция обычно являются серьезной психологической нагрузкой. В следствии, способность пациента управлять своим состоянием должна быть подкреплена, при необходимости, психологической поддержкой. [18]

уход за выздоравливающим

До сих пор не было показано, что последующие обследования приводят к раннему выявлению рецидивов и, следовательно, к лучшему выживанию. Поэтому рекомендации по конкретным последующим действиям ограничены в настоящих руководящих принципах. Там нет рутинных диагностических тестов таких. В качестве гастроскопии, УЗИ, рентгенографии грудной клетки или даже компьютерной томографии рекомендуется. Конечно, это отличается, если у пациента, находящегося в процессе наблюдения, есть конкретные жалобы, которые могут быть вызваны рецидивом. Здесь, конечно, должна быть проведена соответствующая диагностика, хотя прогноз пациентов с симптоматическим (= вызывающим дискомфорт) рецидивом обычно считается плохим. [13]

профилактика

Поскольку профиль питания охватывает много факторов риска, но также известен защитный эффект фруктов и овощей, вредные привычки питания следует изменить в принципе. Особенно частое потребление мясных и соленых продуктов должно быть сокращено. Отказ от курения полезен для здоровья в принципе.

При доказанном заражении Helicobacter pylori следует добиваться их уничтожения (устранения лекарств). Если в семье распространен рак желудка или имеется хронический гастрит, рекомендуется регулярно проводить гастроскопию.

По оценкам Немецкого онкологического исследовательского центра, зарегистрированное снижение заболеваемости раком молочной железы (в период с 1977 по 1997 год) из-за рака желудка связано с распространением холодильников и круглогодичным снабжением свежими фруктами и овощами и связанным с этим снижением сохранности путем лечения и курения. связано.

Чем раньше обнаружена опухоль желудка, тем успешнее ее можно лечить.

Прогноз

Поскольку рак желудка обычно диагностируется только на поздних стадиях (70% всех случаев выявляются на стадиях опухоли III и IV), общий уровень смертности относительно высок. При раннем обнаружении (стадия I) 5-летняя выживаемость составляет 65-80%, а на поздних стадиях рака она резко падает. Для стран Западной Европы 5-летняя выживаемость согласно статистике сбора составляет 65% на этапе I, 22% на этапе II и 5% на этапе III. На IV стадии опухоли 5-летняя выживаемость не ожидается. [19] Если вы выживете в первые пять лет, у вас будет 50-90-процентный шанс постоянного исцеления.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector